汉字失写症：日本患者散发性克雅氏病的早期症状：病例报告
抽象的
MM2 皮质型散发性克雅氏病最常见的初始表现是缓慢渐进的认知衰退。这种类型的散发性克雅氏病患者从未出现过失写症，然而，我们报告了一位日本散发性克雅氏病患者的病例，其初始主要症状是汉字失写症。
一名 59 岁的日本右撇子女性，以汉字失写症为首发症状。神经系统检查显示轻度找词困难、结构性障碍、下颌和下肢反射亢进以及双侧伸肌跖反射亢进。脑脊液检查显示 14-3-3 和总 tau 蛋白水平升高，蛋白酶 K 抗性朊病毒蛋白构象异常。弥散加权磁共振成像显示双侧大脑皮层弥漫性高信号。单光子发射计算机断层扫描显示左颞叶、双侧顶叶和枕叶灌注不足。朊病毒蛋白基因分析表明，没有突变，密码子 129 的蛋氨酸为纯合子。我们诊断该患者患有散发性克雅氏病。虽然没有进行组织学检查，但根据临床表现和脑脊液中 14-3-3 蛋白水平升高，我们推测我们的患者可能是 MM2 皮质型。我们的患者左后下颞区作为低灌注区受到影响，与选择和回忆汉字有关。
局部体征作为散发性克雅氏病的早期症状和低灌注区域对于识别由蛋白酶 K 抗性朊病毒蛋白积累造成的初始脑损伤至关重要。
介绍
克雅氏病 (CJD) 是一种由朊病毒引起的神经系统退行性疾病，其神经病理学特征是蛋白酶 K 抗性朊病毒蛋白 (PrPres) 的积累，从而导致中枢神经系统组织出现海绵状变化。克雅氏病根据病因可分为：散发性克雅氏病 (sCJD)，特发性；家族性克雅氏病，由遗传性朊病毒蛋白 (PrP) 基因突变引起；获得性克雅氏病，与先前的感染发作有关 [1]。根据 PrP 基因多态性密码子 129 的基因型和病理性 PrPres 的理化性质，散发性克雅氏病分为六种类型：MM1、MM2、MV1、MV2、VV1 和 VV2 [2]。 MM2 型 sCJD 包括两种病理表型：皮质型和丘脑型。MM2 皮质型 sCJD 是日本最常见的亚型，是一种非典型 sCJD 形式 [3]。虽然缓慢进行性认知衰退是这种亚型最常见的初始表现，但也有失语症、共济失调、精神症状和视力障碍的描述 [1,4,5]。然而，MM2 皮质型 sCJD 患者从未出现过失写症。
日语有两种书写系统，即汉字和假名，它们与西方语言的书写系统不同。汉字是从中国引入的结构复杂的形态符号，通常有几种语音读法，而假名则是相对简单的音节符号，具有明确的语音读法 [6]。日语句子由汉字和假名的各种组合组成。日语单词的主要词汇词素用汉字书写，动词、形容词和功能词的变位词尾用假名书写。这两个系统都与大脑的不同区域相关 [7]。
我们报告了一位患有 sCJD 的日本患者，其最初的主要症状是汉字失写症。根据临床表现，推测该患者患有 MM2 皮质型 sCJD。
病例介绍
一名 59 岁的日本右撇子女性在书写汉字方面有困难。她既不能清楚地识别汉字的形态，也不能书写它们。一个月后，她的认知能力逐渐下降；但她的社交行为仍然正常。
发病2个月后神经系统检查发现患者有轻度找词困难及抄写简单图表等建设性障碍，下颌及下肢反射亢进，双侧伸肌跖反射阳性，但无小脑共济失调、失视、肌阵挛及锥体外系征象，亦无意念运动性失用及意念性失用。
失语症标准语言测试是针对日本失语症患者的一项标准化测试，在发病三个月后进行，结果显示她对汉字的听写能力受损；但是，测试的其他类别得分较高，即假名字母的听写、用汉字和假名书写的单词的发音以及单词和句子的重复和听觉理解。她在简易精神状态检查中得分为 24 分，在延迟回忆、计算和复制互锁五边形方面存在障碍。
血液学检查未发现异常。脑脊液 (CSF) 检查发现 14-3-3 蛋白 (616μg/mL) 和总 tau 蛋白 (1217pg/mL) 水平升高，尽管细胞计数和蛋白质水平正常。通过实时震颤诱导转化 (RT-QUIC) 在 CSF 中检测到 PrPres 的异常构象 [8]。
脑电图显示8～10Hz基本波型，无周期性放电。磁共振弥散加权成像（DWI）显示双侧顶叶、枕叶和颞叶大脑皮层弥漫性高信号（图1）。单光子发射计算机断层扫描（SPECT）扫描（使用easy z-score成像系统评估）显示双侧顶叶和枕叶、左颞叶和左后下颞叶灌注不足（图2）。PrP基因开放阅读框未检测到突变，129和219密码子的多态性分别为蛋氨酸和谷氨酰胺的纯合子。虽然我们的患者不符合世界卫生组织 (WHO) 的 sCJD 临床诊断标准，但根据 MRI 检查结果、脑脊液中 14-3-3 和 tau 蛋白水平升高以及 RT-QUIC 的阳性结果，我们临床诊断她患有 sCJD，推测为 MM2 皮质型 [4,8]。
图 1
大脑扩散加权磁共振图像的轴向切面。这些图像（a-c）显示双侧顶叶、枕叶和颞叶的皮质高强度信号。
图 2
使用 easy z-score 成像系统评估单光子发射计算机断层扫描 (a-c)。显示的低灌注区域包括双侧顶叶和枕叶、左颞叶和左后下颞叶 (白色箭头)。(a) 左侧视图。(b) 右侧视图。(c) 轴向视图。
尽管她的认知能力下降进一步加重，但她在患病后还存活了两年多。
讨论
这是首次报道 MM2 皮质型克雅氏病患者出现 Kanjia 失写症，这是该病的主要表现。该亚型克雅氏病的特征是脑 DWI 上大脑皮层和/或基底神经节区域呈高信号，脑脊液中 14-3-3 蛋白水平升高，脑电图上罕见周期性放电，临床病程进展缓慢 [1,4]。该亚型患者在早期并不总是符合目前的 WHO 诊断标准 [4]。
本例患者发病时仅表现出汉字失写症，其他日语能力尚可。尽管有报道称汉字失写症表示优势半球的后下颞叶、下顶叶、上顶叶或后中额回受损，但左后下颞叶皮层与汉字书写

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