嗜酸性肉芽肿性多血管炎的罕见表现：一例病例报告
抽象的
嗜酸性肉芽肿性多血管炎是一种罕见疾病，如果诊断不及时，可能会致命。脑部受累极为罕见，临床表现为出血性中风的情况更为罕见。
一名 58 岁的白人男子因计算机断层扫描诊断为出血性中风，伴有右侧偏瘫和发烧，被送入我们的医疗单位。胸部计算机断层扫描还显示双侧肺多发浸润；还观察到冠状动脉、颈动脉和左椎动脉钙化。立即采取了头孢菌素类经验性抗菌治疗；引入低分子量肝素作为预防静脉血栓栓塞的药物。在接下来的几天里，磁共振成像扫描显示出血框架消退，还显示了与急性缺血性病变一致的缺氧区域。计算机断层扫描显示他的肺框架恶化，因此修改了抗菌治疗并引入了皮质类固醇。新的血细胞计数显示白细胞进一步增多（17.49×103μL），嗜酸性细胞意外增多（32.8%）。冠状动脉造影发现弥漫性扩张，内皮损伤严重。这种意外的框架引起了强烈的怀疑，即中风是系统性血管炎的表现，引发了他的脑、冠状动脉和肺框架。抗中性粒细胞胞浆抗体检测呈阳性，诊断为嗜酸性肉芽肿性多血管炎。医生向患者解释了这种疾病的罕见性，以及嗜酸性肉芽肿性多血管炎最典型的表现是什么，并透露，入院前，他的颈部有头皮损伤，并服用皮质类固醇进行自我治疗，随后病变消失。因此，医生开始对他进行大剂量皮质类固醇治疗，出院时，他的临床状况良好，右侧有轻微的肌肉松弛。
嗜酸性肉芽肿性多血管炎的诊断通常很困难，但我们相信，自行服用皮质类固醇可能会掩盖临床表现。因此，该病例还表明，日益增多的自行用药现象可能有害，仔细调查临床病史仍然是至关重要的。
介绍
Churg-Strauss 综合征，或最近改名为嗜酸性肉芽肿性多血管炎 (EGPA) [1]，是一种罕见且可能致命的疾病，年发病率为每百万 0.5 至 6.8 人，患病率为每百万 10.7 至 14 人 [2]。该病的特征是存在富含嗜酸性粒细胞的坏死性肉芽肿性炎症，通常涉及呼吸道，以及主要影响中小血管的坏死性血管炎。哮喘和嗜酸性粒细胞增多症与 EGPA 高度相关，鼻息肉也很常见。抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 很常见，尤其是在存在肾小球肾炎时 [3]。神经系统受累，如周围神经病变是一种常见特征，而脑部受累极为罕见。
我们介绍了一个因出血性中风入院的成年男性运动员的病例，其最终诊断为 EGPA。
病例介绍
2013 年 8 月中旬，一名 58 岁的白人男性因出血性中风伴右侧偏瘫和发烧入院。他已婚，有两个儿子，曾在一家电气公司工作，最近退休。他是一名业余马拉松运动员，每年跑大约 5000 公里。去年四月，他参加了一场半程马拉松，获得第五名。他的病史中没有心脏症状或代谢疾病。他 7 年前曾接受过鼻息肉切除术，偶尔患有鼻炎和轻度哮喘，在病情恶化期间自行使用低剂量至中剂量的皮质类固醇（泼尼松 12.5 至 25 毫克/天）。神经系统检查显示右侧偏瘫，尤其是下肢。他主诉紧张性头痛和无法维持站立姿势。在急诊室，头部 CT 扫描显示，患者延髓池和脚间池附近有自发性出血性高密度影；左放射冠和岛叶也有小片缺氧区（图 1A、B）。胸部 CT 扫描（图 2）也显示双侧肺多发性毛玻璃样浸润，位于两个上叶尖部、右上叶后段和右下叶后基底段。令人惊讶的是，还观察到冠状动脉、颈动脉和左椎动脉钙化。入院时，实验室检查显示血清炎症标志物浓度升高（C反应蛋白7.85mg / dL，红细胞沉降率35mm /小时）和白细胞增多（13.84103μL白细胞，WBC），中性粒细胞增多（9.62×103μL，80.5％）。由于肺部框架，立即采取头孢菌素（头孢他啶6g /天静脉注射）经验性抗菌治疗。考虑到制动，并为了预防静脉血栓栓塞，引入了低分子量肝素（LMWH）。在接下来的几天里，几次头部CT扫描显示出血框架消退，并证实了左侧放射冠和岛叶的缺氧区域符合急性缺血性病变（图1C）。后者的发现得到了头部磁共振成像（MRI；图 1D）和磁共振血管造影的证实，液体衰减反转恢复序列显示侧脑室内有血性积液，此外，他的大脑半球皮质下区域主要有几处点状缺血性病变，以及与放射冠和岛叶相对应的另一处缺血性病变。排除了颅内血管畸形和其他异常。随后，胸部 CT 扫描显示肺部框架恶化。因此，抗菌治疗进行了修改，引入替考拉宁加左氧氟沙星和皮质类固醇（倍他米松 4mg/天静脉注射）。新的血细胞计数显示炎症标志物值升高，伴有白细胞增多（17.49×103μL WBC），其特征是嗜酸性细胞意外升高至 5.7×103μL（32.8％）。此外，发现血清免疫球蛋白E水平高（3721mg/dL）。因为头部MRI发现微小缺血性病变，并且为了排除心源性血栓栓塞，在第6天做了超声心动图，但结果为阴性。第二天，为了排除主动脉上血管血栓形成和冠状动脉疾病，因为之前的胸部CT扫描显示有冠状动脉钙化（心电图正常），进行了血管造影。主动脉上血管无相关病变，但令人惊讶的是，冠状动脉有弥漫性扩张和狭窄，并有严重的内皮损伤迹象。具体来说，血管造影显示左冠状动脉整个走行过程有广泛而严重的壁层改变，在第二节段末端阻塞，左回旋支有广泛而严重的壁层改变，远端中度狭窄。（图3A）右冠状动脉严重狭窄，整个走行过程有弥漫性严重改变（图3B）。这种意想不到的内皮损伤框架使人强烈怀疑中风是系统性血管炎的表现，它引发了脑、冠状动脉和肺框架。循环嗜酸性粒细胞进一步增加（42.6%，7.4×103μL）促使我们寻找ANCA，结果对核周型ANCA（p-ANCA；1:200；参考值<1:20）呈阳性。外周血涂片未显示循环原始细胞的存在。
图 1
初始非造影头部计算机断层扫描显示蛛网膜下腔出血（箭头）（A，B）；后续扫描（C）显示缺血性病变（箭头），弥散加权磁共振成像（D）证实与急性梗塞一致。
图 2
非造影胸部计算机断层扫描显示双侧肺内有多处毛玻璃状浸润影。
图 3
左冠状动脉、回旋支（A）和右冠状动脉（B）的血管造影。
为排除淋巴增生性疾病，进行了骨髓穿刺，结果显示嗜酸性粒细胞系列增多，各生长阶段形态正常（图4）。Abr/Bcl基因检测结果为阴性。鼻黏膜活检未发现明显改变。尿沉渣分析未发现相关结果，肾动脉超声检查或间接评估肾内阻力（肾内阻力指数和搏动指数）也未发现相关结果。
图 4
骨髓活检显示嗜酸性粒细胞增多，成熟度正常（Giemsa，200×）。
参考美国风湿病学会标准 [4]（表 1），由于同时存在肺部浸润、中枢神经系统受累、血液嗜酸性粒细胞增多、既往有肺哮喘和鼻息肉病史以及 p-ANCA 阳性，诊断为 EGPA。向患者解释了他的疾病的罕见性以及 EGPA 最典型的表现，他透露由于颈部头皮受伤，入院前 5 天他自行服用泼尼松 12.5 毫克，病变消失。因此，开始大剂量皮质类固醇治疗（泼尼松 1mg/kg 每天），血液嗜酸性粒细胞增多和呼吸道症状迅速消退，这也是支持我们诊断的另一个因素。住院 22 天后出院，临床状况良好，能够行走，右侧轻微肌力减退。至于他的随访，在我们科室以门诊方式进行，目的是逐渐减少皮质类固醇剂量，并将其逐渐减少到维持剂量。出院两个月后，他的临床状况仍然良好：神经系统损伤大大减轻，仅包括右侧下肢轻微肌力减退。没有呼吸或心血管症状，他的白细胞计数正常，我们的建议是继续观察至少 2 年。
讨论
EGPA 又称为 Churg-Strauss 综合征 [1]，是一种小血管 ANCA 相关性血管炎，其典型特征是哮喘、嗜酸性粒细胞增多和血管炎三联征。EGPA 被描述为具有三个进展阶段，即哮喘和鼻窦炎的前驱“过敏/特应性”阶段 [5]、嗜酸性粒细胞增多期（其中出现富含嗜酸性粒细胞的炎性组织浸润）和血管炎期（其表现类似于其他 ANCA 相关性血管炎，例如可触及的紫癜或多发性单神经炎）。在一项为期 32 年的 96 名 EGPA 患者研究中，哮喘是最常见的表现，其次是单神经炎，而中风​​是一种罕见症状 [6]。几乎所有 EGPA 病例（>95%）都会出现哮喘，哮喘通常很严重且需要使用类固醇，血管炎期会在数年（平均 7 至 8 年）后开始。70% 至 90% 的病例会以鼻窦炎的形式出现上呼吸道受累，常伴有鼻息肉。肺部受累（70% 至 90%）包括不规则、游走性和双侧浸润，并伴有毛玻璃状区域。肺外表现可包括全身症状（50% 至 90%）、肌肉骨骼（50%）或皮肤疾病（40% 至 70%）、周围神经系统（>50%）、心脏（30% 至 50%）和胃肠道（30% 至 50%）受累。许多 EGPA 患者没有肾小球肾炎。值得注意的是，没有肾脏疾病的 EGPA 患者中只有 25% 为 ANCA 阳性，而患有任何肾脏疾病的患者中有 75% 为 ANCA 阳性，有记录的坏死性肾小球肾炎患者中 100% 为 ANCA 阳性 [3]。约 40% 的 EGPA 患者血清中 ANCA 浓度较高，其中大多数为 p-ANCA 阳性（抗髓过氧化物酶抗体）[7]。
我们在处理该临床病例时遇到了一些困难。首先，脑部受累极为罕见。事实上，以出血性中风为特征的发病绝对是不典型的，当随后发现血栓性发现时更是如此。最近，Goet al. [8] 报告了两例 EGPA 临床病例，分别伴有蛛网膜下腔出血和脑内出血，根据他们对文献的回顾，仅报告了 11 例与 EGPA 相关的颅内出血病例。其次，没有典型的 EGPA 皮肤表现。此外，入院时没有血液嗜酸性粒细胞增多症。尽管文献中尚未描述独特的 EGPA 病理诊断框架，

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