过敏性支气管肺曲霉病并发曲霉球一例
抽象的
过敏性支气管肺曲霉病与曲霉球并存的情况较少见。
我们介绍的病例是一名 56 岁的白人男性，他是一名农民，右下中肺叶有浸润，中叶部分实变，之前曾被诊断为慢性阻塞性支气管炎。对我们的病人进行评估后，诊断为过敏性支气管肺曲霉病，右下肺叶同时存在曲霉球。他接受了口服甲基强的松龙和伊曲康唑治疗。在五年的随访中，他没有任何复发迹象。
曲霉菌感染后，吸入孢子形成的超敏反应与腐生菌定植可并存。
介绍
过敏性支气管肺曲霉病 (ABPA) 是哮喘患者的一种复杂过敏反应，当支气管被曲霉菌（最常见的是烟曲霉菌）定植时就会发生。该病的特征是 I 型和 III 型过敏反应。哮喘患者的发病率可能高达 6% [1]。反复发作的支气管阻塞、炎症和粘液嵌塞可导致支气管扩张、纤维化和呼吸功能受损。
曲霉球是真菌（通常是烟曲霉）在现有腔内腐生的一种现象，不会侵入组织。在旧的结核腔、支气管扩张、脓肿或先天性囊肿中观察到了真菌球的形成。
我们介绍了一例 ABPA 与曲霉球并存的病例。一名 ABPA 患者出现空洞性肺病变，具有曲霉球的特征性放射学表现。本文讨论了 ABPA 和曲霉球发病的治疗和时间顺序。
病例介绍
一名 56 岁的斯洛文尼亚白人男子，从事农民工作，不吸烟，于 1970 年和 1974 年因右上叶支气管肺炎接受治疗。使用青霉素抗生素治疗后，肺部浸润消退。他还出现慢性支气管炎症状，但无需治疗。
1996 年，我们的患者出现持续咳嗽、呼吸困难和出汗症状。他没有发烧。全科医生给他开了大环内酯类抗生素，但这种治疗对他没有反应，我们的患者被转诊给肺科医生。胸部 X 光片显示右下叶有空洞浸润。结核病痰检测呈阴性。结核菌素检测呈阳性，我们的患者接受了结核病抑制治疗，但在接下来的四周内病情没有任何改善。
入院时，患者无发热、呼吸平稳。未发现淋巴结肿大。听诊时可听到右肺底呼气延长和较弱的肺音。胸片显示右下叶浸润并有空洞形成，中叶浸润并有中叶实变（图1）。实验室数据显示红细胞沉降率升高为66 mm/h，白细胞计数正常。从痰中分离出铜绿假单胞菌，患者接受了环丙沙星治疗。肺功能测试显示用力肺活量（FVC）减少为2900 mL（-36％），第一秒用力呼气量（FEV1）减少为1900 mL（-40％），Tiffeneau指数为65％。动脉血气分析仅显示轻度低氧血症（pO29.5 kPa）。我们还进行了纤维支气管镜检查，发现中叶支气管内有一个坏死化脓性肿块，管腔几乎闭合。对支气管刷获取的材料进行细胞学检查，发现大量嗜酸性粒细胞、夏科-莱登晶体和形态上与曲霉菌相对应的真菌结构（图2）。没有恶性细胞。支气管活检标本的组织学检查显示支气管粘膜慢性炎症改变，单核细胞和局部粒细胞浸润。一周后的对照纤维支气管镜检查显示中叶支气管粘膜炎症浸润。组织病理学显示支气管粘膜非特异性炎症改变。烟曲霉抗原的皮肤检测呈强阳性。血清总免疫球蛋白E（IgE）浓度升高（505 IU / mL），抗烟曲霉的特异性IgE。烟曲霉的血清抗体显著升高（27.9 IU/mL）。血清沉淀抗体升高，烟曲霉特异性 IgG（55 IU/mL）和黄曲霉特异性 IgG（51 IU/mL）。乙酰胆碱支气管激发试验显示支气管反应性亢进，支气管扩张剂使用后阻塞可逆。我们的患者每天服用 32 毫克甲基强的松龙。随后几个月剂量逐渐减少。
图 1
胸部 X 光片显示右下叶和中叶有浸润物并形成空洞。
图 2
真菌菌丝在形态上对应于曲霉菌（Aspergillussp. May）的 Grunwald-Giemsa (MGG) 染色，原始放大倍数 ×400。
肺功能检查好转：FVC由2900 mL增至3100 mL，FEV1由1900 mL增至2200 mL。血清总IgE浓度降至186 IU/ml，抗烟曲霉特异性IgE降至6.1 IU/ml，抗烟曲霉和黄曲霉特异性IgG沉淀抗体分别降至30 IU/mL和32 IU/mL。胸片显示中叶浸润已消退，但右下叶后段形成一个直径为3 cm、带有空气新月形的空洞性肺病变。该病变的放射学表现为曲霉瘤的特征（图3）。在甲基强的松龙的基础上加用伊曲康唑200 mg/d，共治疗两个月。
图 3
胸部 X 光片显示右下叶有空洞性病变并伴有空气新月，这是曲霉球的典型特征。
随后的对照显示临床症状进一步改善。胸部 X 光片和胸部计算机断层扫描 (CT) 显示曲霉菌瘤变小，直径为 2 厘米，部分钙化。右下叶和中叶出现纤维化改变。胸部 CT 还显示支气管壁增厚的线状阴影和中叶圆柱形支气管扩张（图 4）。针对烟曲霉的特异性 IgE 保持升高（9.4 IU/mL），而针对烟曲霉和黄曲霉的特异性 IgG 沉淀抗体恢复正常（分别为 7 IU/mL 和 19 IU/mL）。我们的患者接受吸入性类固醇和短效 β2 激动剂治疗。对他进行了五年的随访，没有复发迹象。
图 4
计算机断层扫描显示中叶有电车线阴影和圆柱形支气管扩张。
讨论
曲霉瘤和 ABPA 同时存在是一种罕见的发现。一些作者描述了继发于 ABPA 的曲霉瘤 [2–4]，而另一些作者则报道了曲霉瘤导致的 ABPA [5,6]。1973 年，Safirstein 描述了 ABPA 导致的曲霉瘤 [4]。Israel (1980) 报道了 ABPA 继发曲霉瘤的快速发展，患者之前有短暂的哮喘病史 [5]。Shah 于 1989 年报道了两例 ABPA 患者，他们后来患上了曲霉瘤，并分别接受了 30 个月和 18 个月的随访 [6]。1979 年，Einet al. 报道了两例因曲霉瘤而出现 ABPA 样综合征的患者，在接受皮质类固醇治疗后，主观和客观症状均有所改善 [7]。Rosenberg (1984) 描述了一名患有此类疾病的患者，随访了两年 [8]。我们对该患者进行了五年多的随访，并没有出现缓解多年后才出现的复发迹象[9]。
1991 年，Hefti 描述了一名患有 ABPA 和左上叶曲霉球的患者，该患

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