腹主动脉瘤与异常肾静脉之间的主动脉静脉瘘：一例病例报告
抽象的
腹主动脉瘤的潜在并发症包括破裂、周围结构受压、血栓栓塞事件和瘘管。动静脉瘘最常见的部位是下腔静脉。涉及肾静脉的瘘管尤其少见。
本报告描述了一名 54 岁的白人女性，她因疲劳、严重呼吸困难和双侧下肢水肿被送入急诊室。起初，这一病史提示可能存在心力衰竭。事实上，我们的患者因肾下主动脉瘤和异常主动脉后肾静脉之间的瘘管而出现多器官系统衰竭。
据我们所知，这是第一例女性肾下主动脉瘤与异常主动脉后左肾静脉之间瘘管的病例报告。主动脉静脉瘘可能无症状，也可能出现动静脉分流和/或动脉瘤破裂的特征症状。这种类型的瘘管是心力衰竭的罕见病因。临床检查和影像学检查对于发现该病至关重要。
介绍
腹主动脉瘤 (AAA) 最常见的并发症是破裂。直接破裂至附近器官（如十二指肠和静脉系统）的情况仍然非常罕见 [1]。涉及肾静脉的瘘管尤其少见 [2]。
主动脉-静脉瘘可能无症状，也可能出现动静脉分流和/或动脉瘤破裂的特征性症状 [3]。通常出现的症状包括胸痛、急性心力衰竭体征（伴或不伴急性冠状动脉缺血的心电图体征）或长期患有对治疗无效的慢性心力衰竭病史 [1]。主动脉-腔静脉瘘的 AAA 患者的经典临床症状和体征三联征是腹部或背部疼痛（或两者兼有）、搏动性肿块和腹部杂音。在对 148 例已报告病例的回顾中，Gilling-Smithet 等人报告称，只有 63% 的患者出现这一经典三联征 [4]。AAA 与静脉系统之间瘘的临床表现程度取决于瘘的大小、持续时间和位置 [5]。
本报告描述了一名 54 岁的白人女性，她因疲劳、严重呼吸困难和双侧下肢水肿被送入急诊室。起初，这一病史提示可能存在心力衰竭。事实上，我们的患者因肾下主动脉瘤和异常主动脉后肾静脉之间的瘘管而出现多器官系统衰竭。
病例介绍
一名 54 岁的白人女性因心力衰竭、呼吸困难和双下肢水肿（持续两个月）被转诊至我们的急诊科。她的既往病史包括高血压和肥胖（体重指数：34 kg/m2）。
入院时血压120/70 mmHg，心率90/min，收缩期杂音（3/6）以心尖部为主，颈静脉扩张提示中心静脉压升高，双下肢凹陷性水肿。胸部叩击提示右胸部底浊音，符合胸腔积液，这些体征提示心力衰竭。腹部听诊可闻及收缩期-舒张期杂音，双臂和双腿均有血肿。超声检查显示AAA，AAA后方有血管结构，下腔静脉扩张明显，有动脉流速特征（图1）。实验室检查结果显示肝功能障碍（天冬氨酸氨基转移酶（ASAT）120 IU / L，参考值（rv）：<40 U / L;胆红素51.1μmol/L，rv：3.1-18.8μmol/L和乳酸脱氢酶（LDH）979 IU / L，rv：<450 IU / L），肾功能衰竭（血清肌酐241μmol/L，rv：50-95μmol/L），血小板减少（80 G/L，rv：150-300 G/L）以及凝血障碍（PT：33％，rv：70-100％; PTT：42秒，rv：26-35秒;纤维蛋白原：0.7 g / L，rv：2-4.5 g/L）。计算机断层扫描 (CT) 扫描证实 AAA 部分血栓形成，最大前后直径为 4.2 cm。由于 AAA 和异常左肾静脉之间有瘘管，注射后立即在左（异常）肾静脉中检测到静脉造影剂冲洗（图 2 和 3）。
图 1
急诊室的腹部超声检查显示腹主动脉瘤后方存在血管结构，并因动静脉瘘而形成混合动静脉血流。
图 2
急诊室的对比 CT 扫描确认了 AAA 与异常左肾静脉之间的瘘管。
图 3
3D 对比 CT 显示腹主动脉瘤和扩张的下腔静脉。
动静脉分流导致静脉回流、压力和容量增加，同时外周阻力下降：心率、每搏输出量、心输出量和心脏工作量增加，这是对超负荷的生理反应。它诱发高动力性心力衰竭；这解释了肝脏和肾脏功能的紊乱[1]。此外，肾静脉压力的升高加剧了这种功能障碍。
同日实施了耻骨上腹腔镜手术。外科医生夹住主动脉、双侧髂动脉和主动脉后肾静脉上下游的下腔静脉。清除动脉瘤内的血肿。结扎主动脉后左肾静脉。用壁组织和结扎线堵塞瘘管。对于动脉瘤，置入了直银移植物（直径 16 毫米）；主动脉假体吻合术和端端吻合术均顺利完成。手术期间，细胞保存器收集了 6200 毫升细胞。动脉瘤壁活检组织被送往病理研究所；分析显示弹性纤维稀少、内膜纤维肌性增生和动脉粥样硬化。微生物学分析呈阴性。她的术后恢复情况良好，肝功能和肾功能检查均恢复正常。
讨论
根据定义，如果腹主动脉扩张到比近端正常节段大 50% 或最大主动脉直径大于 3 cm，则存在 AAA。男性 AAA 的总体患病率为 4% 到 8%，女性约为 1% [6]。AAA 的危险因素包括男性 [7]、吸烟、年龄超过 65 岁和有阳性家族史。不太重要的危险因素包括已确诊的血管疾病、高胆固醇血症、低 HDL 胆固醇、高血压和身高增加 [8]。患有结缔组织疾病（例如马凡氏综合征）或血管炎（例如高安动脉炎或巨细胞动脉炎）的患者特别容易患 AAA。糖尿病患者和女性患 AAA 的风险较低 [8]。AAA 通常在破裂之前无症状。破裂的风险随着动脉瘤直径的增加而增加。
临床检查和影像学检查对于检测 AAA 至关重要。腹部触诊 [9] 的敏感性会随着 AAA 直径的增加而显著增加。在对 15 项关于腹部触诊检测 AAA 的研究的汇总分析中，敏感性为 29% 至 76%，阳性预测值约为 43% [6]。触诊 AAA 似乎是安全的，并未报告其会导致破裂。对无症状个体进行腹部超声筛查是一种准确的测试，对检测大于 3.0 cm 的动脉瘤具有 95% 的敏感性和接近 100% 的特异性 [8]。CT 和磁共振成像可提供主动脉的高分辨率成像，并确定动脉瘤的近端和远端边界 [6]。如果注射后扩张的静脉系统中立即出现造影剂冲洗，则应怀疑有瘘管。
AAA 的潜在并发症包括破裂、瘘管、周围结构受压、感染和血栓栓塞事件。AAA 最常见的并发症是破裂，破裂部位为腹膜后或腹腔。直接破裂至附近器官（如十二

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