阿尔特迈尔手术联合动态股薄肌成形术：一例病例报告
抽象的
超过 80% 的全层直肠脱垂患者同时存在大便失禁。选择理想的手术策略始终是一项艰巨的任务。我们将 Altemeier 直肠乙状结肠切除术与肛门动态股薄肌成形术相结合，以提供功能性新括约肌。我们没有发现任何描述这种手术关联的已发表报告。
我们报告了一名 72 岁白人女性的病例，她患有全层直肠脱垂，并因严重的神经肌肉损伤而导致大便失禁。
对于因严重神经源性损伤导致严重直肠脱垂并伴有大便失禁的患者，联合动态直肠成形术和 Altemeier 手术可能是一种有效的治疗选择。
介绍
超过 80% 的全层直肠脱垂患者同时存在大便失禁 [1]。该病的病理生理学部分尚不清楚。根据最近的研究，超声检查显示 71% 的患者存在涉及内肛门或外肛门括约肌或两者的病变，而其余 29% 的失禁是由严重的阴部神经病变或因脱垂相关的抑制性肛门直肠反射的慢性刺激而导致的内括约肌过度抑制引起的肛门直肠括约肌复合体明显无力引起的 [2]。选择理想的手术策略来治疗脱垂相关的大便失禁始终是一项艰巨的任务。
对于最近因严重神经肌肉损伤而出现全层直肠脱垂并伴有大便失禁的患者，我们联合实施了 Altemeier 直肠乙状结肠切除术和肛门动态股薄肌成形术，以提供功能性新括约肌。这种联合手术的优点是避免了单独矫正直肠脱垂可能导致移除末端障碍物（即直肠乙状结肠套叠）的风险，从而加重大便失禁。
病例介绍
我们报道的病例是一名 72 岁的白人女性，她有儿童期脑炎和运动后遗症病史，有 10 年的全层直肠脱垂病史，尽管进行了两次手术，即发病前 13 年的肛门环抱和发病前 6 年的吻合器粘液脱垂切除术相关的新环抱，但病情仍进行性恶化。2 年来，严重的大便失禁和反复的直肠出血使她无法坐下，严重妨碍了她行走并引起疼痛。患者的 Wexner 失禁评分为 19，肛门直肠测压显示肛管在静息（20 mmHg）和收缩（40 mmHg）时明显张力减退。直肠内超声检查未发现可记录的括约肌病变，尽管肌肉纤维似乎明显变薄。肌电图 (EMG) 记录显示她的肛门外括约肌受到严重的神经源性损伤。患者拒绝接受结肠造口术。
手术分三步进行。首先，在距梳状线 2 厘米处沿圆周方向切开全层直肠壁。打开道格拉斯袋，准备约 20 厘米的肠道，然后重建腹膜窝。切除肠道后，用 29 圆形缝合器构建结肠肛门吻合口。手术采用动态股薄肌成形术。通过在右大腿内侧进行两个纵向切口，将股薄肌向下移动至其在胫骨结节上的附着处。一旦肌肉准备好进行隧道手术，就会发出电刺激以识别神经血管脚。此步骤对于确定确定的肌内电极植入部位以确保有效的股薄肌收缩至关重要。
第二步，通过两个纵向肛周切口准备吻合口周围空间，将薄肌隧道化并包裹在与残留直肠吻合的乙状结肠周围。这将肌腱固定在会阴皮肤上。
最后，在右髂窝处创建一个皮下袋，用于放置神经刺激器。然后将连接神经刺激器和股薄肌的导线穿入皮下。这需要构建一个临时横向结肠造口，以尽量减少肛周通道感染的风险，因为肛周通道可能会损伤新括约肌或导致其脱位。
患者术后恢复顺利，第 7 天开始进行常规腿部体操，双膝之间放置一个软球囊。第 20 天开始进行低频率神经刺激，持续约 2 个月后才增加频率。第六个月，临床检查和测压评估显示括约肌张力略有改善，即不使用电刺激时压力为 30 mmHg，使用电刺激时压力为 55 mmHg。手术一年后，结肠造口在测压评估下关闭（不使用电刺激时压力为 40 mmHg，使用电刺激时压力为 65 mmHg）。
联合手术两年后，直肠脱垂未复发。患者已能控制固体食物（Wexner 失禁评分 9），并能自行打开和关闭起搏器。
讨论
我们没有找到任何已发表的报告描述我们用于治疗这名直肠脱垂伴有大便失禁的患者所采用的动态股薄肌成形术和 Altemeier 手术。尽管这种关联在老年人中是一个相对常见的问题，但患有这种社交困扰性疾病的患者通常严重虚弱，并且经常接受各种治疗但都没有取得有意义的结果。因此，从各种治疗方案中选择一种能够改善大便失禁并提高患者生活质量的个性化治疗策略非常重要。
本例患者直肠完全脱垂的原因尚不明确。尽管其复杂的病理生理学尚未完全阐明，但已知的主要致病因素包括盆底异常、坐骨直肠窝脂肪组织快速减少（儿童中的一个重要因素）以及排便受阻和精神障碍（尤其是老年患者）。
本病例与已知病例中约 80% [1] 的情况一样，患者全层直肠脱垂，同时伴有大便失禁，即在不适当的时间或地点不由自主地排泄粪便，每月发作两次以上 [2]。我们将这个问题归因于外括约肌肌电图上可见的阴部神经损伤。阴部神经病变是造成这种关联的主要原因之一，此外还有外括约肌的器质性损伤（例如产科或外科肛门直肠创伤后）以及脱垂相关的肛门直肠抑制反射刺激改变。
由于目前尚无治疗全层直肠脱垂的参考治疗标准，尤其是对于同时存在大便失禁的患者，因此在处理患者问题时，我们必须选择最有可能修复直肠脱垂、减少大便失禁并改善其生活质量的手术方法。目前有许多手术方法可用于治疗直肠脱垂，包括腹部和会阴入路 [3,4]。
对于像我们病例中的患者这样年纪较大、体弱多病的患者，所有其他治疗方法均无效，最适合的会阴手术是 Altemeier 手术（直肠乙状结肠切除术），目前该手术与前肛提肌成形术相结合。由于该联合手术采用经肛门入路，因此具有相对无创的优势。该手术操作迅速（55 至 120 分钟），术中出血量少（45 至 180 毫升）[3]。但其缺点是复发率高，可达 58%，平均复发率约为 6% 至 10%，具体取决于随访时间长短[3,5,6]，并且由于 Altemeier 手术不会改变先前存在的大便失禁，因此术后失禁的发生率很高（22% 至 56% 的病例）[6,7]。
由于本例患者的直肠脱垂伴有液体和固体粪便失禁，且肌电图证据表明存在与阴部神经病变相关的括约肌功能异常，因此，单独进行 Altemeier 切除术后，该病症可能持续存在甚至恶化。因此，将 Altemeier 手术与动态股薄肌成形术相结合是一种合适的选择，因为它可以避免这些问题。
使用附近的薄肌重建肛门括约肌最早见于 1952 年 [8]。后来，通过植入起搏器装置对薄肌进行电刺激，动态薄肌成形术的临床效果得到了改善。首次报道的动态薄肌成形术可追溯到 1991 年 [9,10]。动态薄肌成形术用于治疗因不可逆的神经源性阴部神经损伤或先天性疾病导致的无法修复的器质性括约肌损伤而引起的严重大便失禁。它还可用于 Miles 腹会阴切除术后的肛门直肠修复。慢性薄肌神经刺激的长期目标是取代自主收缩并产生持续收缩，从而将易疲劳（II 型）肌纤维转变为生理上占外括约肌 80% 的抗疲劳（I 型）纤维 [11]。电刺激新括约肌可引起强烈的强直收缩，根据肛门测压法测得的肛门基础压力为 56 至 95 毫米汞柱。当患者使用脉冲发生器关闭刺激器时，新括约肌会放松，从而允许排便。
联合手术 2 年后，该患者排便固体食物控制效果得到改善，这已得到多项针对仅接受动态股薄肌成形术治疗的患者的研究证实 [12,13]。平均成功率为 60% [3]。尽管我们的患者没有出现任何报道的早期并发症，包括感染和下肢疼痛，但

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