右心室和口底遭受高速钉枪损伤的患者肺隔离气道策略：病例报告
抽象的
我们报告了一例故意自残的案例，其中用射钉枪射出三枚三英寸钉子，导致下颌固定和右心室两处穿透伤。这种高速穿透伤的组合以前从未被描述过。
一名 69 岁的白人男子有慢性抑郁症病史，自杀未遂后被送往医院。他自杀未遂包括用汽车尾气窒息和用三英寸钉枪向自己射击三次。他的口底被钉子刺穿，导致嘴巴无法闭合，右心室游离壁和右房室隔交界处也受到刺穿。患者需要紧急手术，包括开胸和胸骨切开术、肺隔离和心肺分流术。
这是首次报道的面部和右心室同时受到高速穿透钉枪损伤的病例。这一罕见病例提供了气道策略，以满足医源性张口受限患者因穿透性胸部创伤而进行肺分离的手术要求。
介绍
射钉枪能够将多次锤击的能量汇聚成一次聚焦射弹，射出的钉子速度堪比小口径手枪。我们报告了一例故意自残的案例，射钉枪射出了三枚三英寸的钉子，导致下颌固定和右心室两处穿透伤。这种高速穿透伤组合以前从未被描述过。我们报告了在下颌活动受限的患者中，为适应穿透性胸部创伤而进行肺分离的手术要求，需要考虑的挑战性因素。
病例介绍
一名 69 岁的白人男子，退休建筑工人，有慢性抑郁症病史，自杀未遂后被送往医院。他自杀未遂包括用汽车尾气窒息，并用三英寸钉枪向自己开枪三次。第一枪从下巴后面的颏下三角区向上射出。它刺穿了他的舌头、上假牙板和硬腭，有效地将他的嘴巴钉住（图 1）。随后的两枪从胸骨左侧第四肋间隙向后射出。
图 1
高速射钉枪损伤通过颏下三角区，穿透口腔底部、舌头、假牙和硬腭，严重限制下颌活动。
患者入急诊室时，情况很糟，但血流动力学稳定。动脉血气样本除碳氧血红蛋白水平略有升高外，并无异常。检查发现，患者左前胸壁心前区和下颌下颌下区域有钉枪穿刺伤，导致其嘴巴紧闭。胸部 X 光无法确定胸腔内的钉子位置；然而，经胸超声心动图显示钉子可能已刺入右心室。没有相关的心包积液。鉴于病情可能迅速恶化，患者被立即转至手术室，准备进行探查性中线胸骨切开术和开胸术。
使用内径为 7.0 毫米的气管插管进行清醒鼻腔光纤气管插管。通过将 Arndt 多功能气道适配器连接到支气管镜并将其连接到气管插管，准备 4 毫米支气管镜和 7-Fr Arndt™ 导丝引导的带球形袖套的支气管内阻断器。专门使用带球形袖套的支气管内阻断器来确保在需要进行右肺或选择性肺叶分离时能够正确安装。麻醉诱导后，将支气管镜沿气管向下推进，直到看到隆突，然后推进到右主支气管。推进支气管内阻断器，直到看到导环从支气管镜末端出来。收回支气管镜并将支气管内阻断器放置在右主支气管中。使用探气囊组装套件给气囊充气，成功实现了肺隔离。
随后开始手术，进行正中胸骨切开术，在右心室游离壁和右房室间隔交界处可见两处穿透性损伤。左前降支动脉险些被击穿（图 2）。经食管超声心动图探头小心地从口侧插入，未发现任何进一步的心脏缺陷。全身肝素化后开始心肺分流术，以促进手术暴露。在心肺分流术期间，支气管内球囊放气，因为不需要肺隔离，心脏修复顺利完成。从口中取出钉子需要在硬腭上开一个小切口，然后用手术钳拔出，从硬腭、上假牙和舌头上取出钉子（图 3）。患者恢复良好，五天后出院，前往精神病社区医院进行持续的心理康复。
图 2
从右心室游离壁（A）和右心室与右房室隔交界处（B）取出的穿透钉（插入物）；（C）左前降支冠状动脉。RV，右心室；LV，左心室。
图 3
使用手术钳从口中拔出钉子。将钉子通过硬腭、上假牙和舌头拔出。
讨论
对于因医源性原因而张口受限的患者，为满足肺分离和体外循环手术要求，气道考虑是一项挑战。我们的患者保持合作且血流动力学稳定，但一根三英寸长的钉子将他的嘴压住，无法通过经口气管途径进行常规插管。由于胸腔内穿透伤可能导致血流动力学迅速恶化，因此需要紧急进行手术探查。胸腔内钉子位置不确定意味着无法确定手术修复的确切性质，需要计划进行肺分离。在本例中，胸部 X 光无法充分观察胸腔内的钉子。这是因为钉子以短轴成像，导致其呈现为点状，难以看到。还失去了特征性的钉子形状，这本来可以方便检测。在这种情况下，侧位胸部 X 光检查会很有用，但不幸的是，医生没有安排这样做。虽然经胸超声心动图显示钉子已穿透右心室，但无法显示钉子的确切位置。
在决定是进行更先进的成像（如计算机断层扫描）还是直接进入手术室之间，人们历来倾向于后者，因为在检查过程中患者病情可能会恶化。多探测器计算机断层扫描可以生成高分辨率多平面和体积图像，可以快速定位出血并评估胸内结构，并且已被证明可以改善穿透性心脏损伤患者的预后 [1–5]。
穿透性胸腔内创伤时实现肺隔离的标准方法已有详细描述，包括：选择性单腔支气管插管、双腔插管 (DLT) 和带有支气管封堵器的气管插管 [6–9]。需要肝素才能安全进行体外循环，因此必须选择一种创伤最小的气道技术，并且如果发生出血可以控制。使用 Fogarty® 栓子切除术或膀胱导管作为支气管封堵器主要是出于历史原因，这些设备在现代胸腔麻醉的肺分离策略中没有任何作用。经鼻途径进行支气管插管的最小安全管长为 40 厘米 [4]。市面上有长度为 45 厘米和 47 厘米的适合鼻插管的单腔支气管插管，可用于右侧和左侧支气管插管（例如 Rüsch™、Teleflex Medical），但双腔管不能经鼻插入，也不能用于上呼吸道或下呼吸道解剖结构异常或张口受限的患者。因此，在这种情况下，双腔管不适合用于肺分离。
Univent™ 支气管阻断器是一种单腔气管插管，内有封闭式支气管阻断器。虽然之前已有使用 Univent™ 管进行鼻气管插管和肺分离的报道 [10]，但其外径较大，使得鼻插管困难且创伤性大，尤其是对于体型较小的患者，因此不提倡在这种情况下使用。如本案例所述，当肺分离至关重要且经口气管途径不成功或无法进行时，我们提倡使用标准鼻气管插管进行鼻气管插管，并部署独立的支气管阻断器，例如导丝引导的 Arndt 支气管内阻断器、Cohen™ 支气管内阻断器或 Fuji™ 支气管内阻断器。已有使用 Arndt® 阻断器进行鼻气管插管和肺隔离的报道 [11,12]，但尚未报道用于穿透性胸部创伤的情况。胸外科麻醉师面临的一个常见问题是确定支气管镜-气管内导管-阻断器的兼容性；因此，表 1 列出了兼容的气管内导管、支气管镜和

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