先天性纵隔肿块婴儿的麻醉：病例报告
抽象的
婴儿巨大前纵隔肿块是儿科麻醉实践中面临的最具挑战性的病例之一。它们可能给切除带来独特的挑战，例如麻醉诱导时心血管衰竭和周围结构可能受压或移位而受伤。在切除巨大纵隔肿块时必须遵循和牢记的原则包括适当的诊断成像以确定肿块范围、诱导期间的气道控制、多学科团队方法（包括心胸外科进行胸骨切开术、插管进行心肺分流术、耳鼻喉科进行硬性支气管镜检查、保留神经血管结构以及尽可能完全切除。我们的病人有一个肿块，重量是他整个体重的两倍。
我们介绍一名患有巨大先天性畸胎瘤的 3 个月大中东婴儿，体重 3.2 公斤，因发绀和呼吸窘迫被送至急诊室。住院期间，他接受了三次手术，其中两次在轻度至中度镇静下进行：诊断性计算机断层扫描，随后通过介入放射学进行大量内容物引流（图 1、2）。第三天，他在全身麻醉下接受了开胸手术并完全切除肿瘤，并辅以硬膜外麻醉以控制疼痛（图 3）。切除的肿瘤重 2.5 公斤，相当于患者总体重的两倍（图 4）。手术后，他在手术室拔管，3 天后出院回家。
前后胸部 X 光检查显示前纵隔肿块 (AMM)
横断面计算机断层扫描 (CT) 显示前纵隔肿块较大 (AMM)
切除前肿瘤的大体解剖图
切除肿瘤的大体解剖图
前纵隔肿块患者对麻醉师来说可能具有挑战性。他们需要进行细致彻底的围手术期评估，以确定主要纵隔内结构的压迫程度并预测并发症。由多学科团队制定计划并与家属讨论非常重要。这类病例最好由经验丰富的团队在三级医疗机构设备齐全的手术室内进行手术。
背景
纵隔肿块的组织病理学谱广泛，从良性到恶性不等。50% 的纵隔肿块发生在前部，其中最常见的是胸腺瘤、畸胎瘤、甲状腺肿和淋巴瘤。前纵隔肿块 (AMM) 是麻醉实践中面临的最具挑战性的病例之一，因为需要对这类患者进行细致的术前评估，以确定其对主要纵隔内结构的压迫程度，这可能会导致严重的并发症[1]。在本病例报告中，我们分享了一位 3 个月大儿童的经历，他患有前纵隔肿块，因呼吸窘迫被送往急诊室。他接受了完全切除，出院时身体状况良好。
病例报告
一名 3 个月大的中东男婴足月出生，出生体重 3.8 公斤，6 周大时出现喘息、干咳、呼吸频率加快、喂食时出汗、哭泣时面部发绀等症状。
检查时，他外貌正常，无畸形特征，在室内空气中血氧饱和度为 88%，通过鼻插管吸入 1 升/分钟的氧气后血氧饱和度改善为 96%，呼吸急促，呼吸频率为每分钟 40-45 次 (BPM)，伴有轻度至中度胸骨上凹陷。
检查包括胸部 X 光（图 1），显示纵隔大体扩大，提示有纵隔肿块。心脏超声检查正常。他被送入儿科重症监护病房 (PICU) 接受监测和进一步治疗。在 1 mg/kg 氯胺酮镇静下进行胸部计算机断层扫描 (CT) 成像。显示前纵隔肿块的横向直径、前后 (AP) 和横截面 (CC) 尺寸为 9.1 × 3.6 × 7.7 cm（图 2），对主要血管和气道造成占位效应。肿块显示囊性和实性成分，内部钙化提示有纵隔畸胎瘤。镇静后，他被转回 PICU，没有并发症。
多学科团队会议涉及儿科外科、儿科重症监护室、儿科麻醉科、介入放射科和肿瘤科。决定由介入放射科医师排出肿块的囊性成分，以减少肿块对气道和主要血管的影响并确认组织诊断。向家属解释了麻醉风险，包括血流动力学不稳定、气道完全阻塞和心脏骤停。家属同意手术。
介入放射科团队在手术室内使用芬太尼（1 mcg/kg）、按需滴定的氯胺酮（3 mg/kg）和右美托咪啶（2 mcg/kg）进行镇静，在超声引导下对肿块内可及液体进行引流。共抽出 61 ml 血清血液，然后插入引流管。患者在整个手术过程中保持稳定，并被转回 PICU。
引流后CT影像显示肿块大小及前纵隔内占位效应无明显缩小，患者症状无明显改善，考虑到CT表现及持续的临床症状，拟行手术切除。
手术安排在超声 (US) 引导下对多囊性病变进行引流后的第二天。第二天，在向家属解释了麻醉相关风险后，获得了高风险同意。连接了标准的美国麻醉师协会 (ASA) 标准监视器，并为患者预先注射了 20 mcg/kg 的格隆溴铵。手术团队在手术室 (OR) 内进行任何可能的紧急干预，耳鼻喉科 (ENT) 已做好准备，如果插管困难，可以使用硬质支气管镜检查，体外膜氧合 (ECMO) 团队参与其中，以防心肺衰竭。用滴定剂量的氯胺酮（2-4 mg/kg）、1 mcg/kg 右美托咪啶和七氟醚进行诱导。目标是让患者在诱导期间保持自主呼吸。达到最佳麻醉深度后，通过直接喉镜为患者插入 3.0 mm 带套气管插管 (ETT)。确认 ETT 位置（听诊确认双侧空气进入）。进行动脉导管和中心静脉插管，并将患者置于左侧卧位以进行右侧开胸手术。
麻醉维持采用七氟醚、氯胺酮输注 0.25-0.5 mg/kg/小时和右美托咪啶 0.5-1 mcg/kg/小时。芬太尼 1 mcg/kg 用于镇痛。手术切开胸腔后（图 3），肿块对气管支气管树的压力作用释放，我们将通气模式改为压力控制模式。患者在整个手术过程中保持稳定，肿块完全切除成功（图 4）。
手术结束时将尾部硬膜外导管放置至切口水平。通过超声确认导管

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