因使用甲基苯丙胺而导致的肾上腺梗塞：病例报告和文献综述
抽象的
急腹症有多种原因。腹痛的一个常见误诊原因是直接滥用药物及其后遗症。甲基苯丙胺的使用在美国呈上升趋势，导致大量发病率和死亡率。根据对现有文献的广泛回顾，尚未报告甲基苯丙胺诱发肾上腺梗塞的病例。
我们介绍一个 34 岁西班牙裔男性的病例，该患者在使用甲基苯丙胺的情况下，因肾上腺梗塞而出现急性腹痛。腹部检查时发现左侧脐旁压痛。腹部和骨盆的增强 CT 显示左肾上腺内部低增强，符合急性左肾上腺梗塞。患者接受依诺肝素和阿哌沙班治疗。
药物滥用，尤其是年轻患者，有时会引发急腹症。这要求医生保持警惕，并考虑药物滥用史和相关检查。及时诊断和治疗可以预防危及生命的并发症。
背景
急性腹痛可由多种原因引起，包括感染性、炎症性、阻塞性、解剖异常或血管性原因以及许多其他原因。一些较常见的鉴别诊断包括胰腺炎、阑尾炎、创伤和憩室炎。评估医生需要详细了解病史以缩小鉴别诊断范围。腹痛的一个常被忽视的原因是直接滥用药物和药物滥用的后遗症 [1]。苯丙胺、阿片类药物和可卡因等物质可通过多种机制引起急性腹痛。甲基苯丙胺是一种强效且高度成瘾的精神兴奋剂。根据 2017 年全国药物使用和健康调查，约有 160 万人报告使用甲基苯丙胺 [2]。美国的甲基苯丙胺使用量呈上升趋势，导致发病率和死亡率显著上升。对甲基苯丙胺诱发的肠缺血的了解仅限于少数病例报告。目前尚无甲基苯丙胺诱发肾上腺梗塞的报道。我们介绍了一例 34 岁的西班牙裔男性在服用甲基苯丙胺后发生肾上腺梗塞的病例。
病例介绍
一名 34 岁的西班牙裔男性，既往有高血压病史，因入院前一晚开始出现腹痛而来我院就诊。患者报告疼痛强度为 10/10。他描述自己的疼痛为持续性疼痛，没有特定的缓解因素，疼痛剧烈，主要位于左脐旁区域，并放射至左侧腹部。他报告有恶心和三次无血、无胆汁性呕吐。他说，他的朋友在他出现症状的前一天给了他冰毒，并补充说这是他一生中第一次服用非法药物。他否认发烧、发冷、咳嗽、胸痛或呼吸急促。他大约 5 年前到我院门诊就诊，被诊断为高血压，但在急诊就诊时没有服用任何药物。过去没有任何手术史。他没有任何药物或食物过敏史。他报告称，他的父亲、母亲、姐姐和兄弟都很健康，他们都住在洪都拉斯。患者的社交史显示，他是一名画家，与妻子和孩子住在一起。他否认吸烟和之前吸食过非法毒品。他报告称偶尔会喝几杯啤酒。
入院时，他的体温为 96.9 华氏度，心率为每分钟 87 次，呼吸频率为每分钟 20 次，室内空气中的氧饱和度为 98%。体格检查显示，患者似乎肥胖，并且非常痛苦。左脐旁压痛伴有肌紧张，但没有反跳痛。在急诊室，患者需要多剂量静脉注射吗啡来缓解疼痛。
入院时相关实验室检查包括：白细胞 13,900/μL、血红蛋白 16.3 g/dL、血小板计数 720,000/μL、肌酐 0.9 mg/dL、脂肪酶 14 U/L、淀粉酶 34 U/L。外周涂片未见明显红细胞或血小板异常。（表 1）。尿液毒理学检查对苯丙胺和阿片类药物呈阳性。尿液分析显示 1 + 酮、1 + 蛋白质、3-5 个红细胞 (RBC)、0-2 个白细胞 (WBC)，细菌、白细胞酯酶和尿液亚硝酸盐呈阴性。患者的 COVID-19 检测呈阴性。腹部超声检查未显示急性病理。腹部和骨盆增强计算机断层扫描 (CT) 显示左肾上腺增厚，周围脂肪呈炎性条带状，肾上腺内部呈低增强，符合急性左肾上腺梗塞的表现（图 1A-C）。右肾上腺密度正常，且有增强。
图 1
A腹部 CT 轴向视图，箭头显示右侧肾上腺的正常密度和增强。B腹部 CT 轴向视图，箭头显示左侧肾上腺增厚，周围脂肪呈炎性条带状，腺体内部增强。C腹部 CT 冠状视图，箭头显示 B 中所示的发现
患者被送入遥测单元，以密切监测可能由肾上腺梗塞引起的出血或低血压。急诊科会诊了血液学专家。根据血液学建议，患者开始服用治疗剂量的 Lovenox（依诺肝素-1 mg/kg，每日两次），第二天改用 eliquis（阿哌沙班-5 mg，每日两次）。经胸超声心动图显示左心室腔大小正常，壁厚正常，射血分数为 60–65%，舒张功能正常。右心室腔大小和收缩功能也正常。气泡研究未发现心内分流。
患者使用羟考酮充分控制疼痛，疼痛程度与入院时相比明显减轻。第二天患者病情稳定出院。在药物滥用的情况下，考虑抗凝治疗至少 3 个月（阿哌沙班 5 mg，每日两次），治疗持续时间将在门诊讨论。出院后一周安排了血液学门诊预约。
讨论与结论
肾上腺具有独特的血管系统，使其在高凝状态下容易发生梗塞。动脉供应丰富，但静脉引流仅限于单根静脉，肾上腺静脉血栓局部化可能导致血液局部淤滞，从而导致腺体水肿和坏死 [3]。肾上腺梗塞是一种非常罕见的事件，但在高凝状态下偶尔可见。高凝状态的一些常见后天性因素包括手术或创伤、制动、潜在恶性肿瘤、雌激素替代疗法、妊娠、抗磷脂抗体综合征、肝素诱导的血小板减少症、肾病综合征、吸烟和遗传性血栓形成倾向 [4]。常见的遗传因素包括 V Leiden 因子、凝血酶原基因突变、蛋白质 C 和 S 缺乏以及抗凝血酶缺乏 [4]。
有报道称，妊娠期肾上腺梗塞的发病率增加，这是由于妊娠期的生理变化，例如血容量增加、抗凝因子产生减少以及妊娠子宫的占位效应导致的静脉淤滞。妊娠本身会使静脉血栓栓塞的风险增加约五倍 [5]。在 Glomskiet al 的一项研究中，在对患有急性腹痛或腰痛的孕妇进行的腹部磁共振成像 (MRI) 检查中，1.3% 的人被确诊为单侧非出血性肾上腺梗塞 [5]。
Pierreet 等人在其回顾性队列研究中也描述了 COVID-19 患者肾上腺梗死的发生率。研究发现，在 219 名患有危重（n= 52）和重度肺实质病变（n= 167）的患者中，51 名（23%）在 CT 扫描中出现急性肾上腺梗死的征象，其中 45 名患者（88%）为双侧。COVID-19 患者胸部 CT 初次扫描发现急性肾上腺梗死与重症监护病房 (ICU) 入院率较高和住院时间较长有关 [6]。其机制是，在 COVID-19 脓毒症休克患者中，全身炎症反应综合征和/或低血容量状态导致凝血因子激活增加 [6]。
尽管证据有限，但越来越多的证据表明甲基苯丙胺可诱发血栓栓塞。甲基苯丙胺是一种强效兴奋剂，滥用可能性很高，可以吸食、鼻吸、注射或口服 [7]。与其他兴奋剂（如可卡因和尼古丁）相比，甲基苯丙胺的半衰期相对较长，为 8 至 12 小时，且起效迅速 [8]。甲基苯丙胺会导致体内多巴胺水平升高，随后通过作用于小动脉平滑肌中的 α

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