以正常细胞脑脊液表现的成人肺炎球菌性脑膜炎：两例病例报告
抽象的
正常细胞性细菌性脑膜炎在成人患者中很少见。我们在此报告两例脑脊液白细胞计数正常的肺炎球菌性脑膜炎成人患者，并回顾了文献中的其他八例病例。
病例 1 是一名 34 岁的日本女性，曾接受脾切除术，症状为发热、恶心、头痛和右耳听力丧失。她处于低血压状态，没有颈部僵硬，初次就诊时精神状态正常。在门诊治疗期间，她逐渐迷失方向。脑脊液检查显示，尽管存在肺炎链球菌（革兰氏染色可检测到），但白细胞计数正常。她在及时治疗后幸存下来，但听力仍然丧失。病例 2 是一名 62 岁的日本男性，曾患喉癌，在急性谵妄发作并迅速发展为感染性休克后被转至我们的急诊科。与病例 1 一样，脑脊液检查显示，尽管存在肺炎链球菌（革兰氏染色可检测到），但白细胞计数正常。抵达后一小时内，他出现低血压，随后心肺骤停，复苏失败。
这些病例表明脑脊液白细胞计数正常并不能排除细菌性脑膜炎的可能性。所有疑似细菌性脑膜炎患者均应进行脑脊液革兰氏染色并立即给予抗生素治疗。
介绍
腰椎穿刺和脑脊液 (CSF) 检查是诊断脑膜炎的重要步骤。通常情况下，脑脊液会表现出明显的中性粒细胞增多 [1]、葡萄糖浓度降低和蛋白质水平升高。在儿童脑膜炎病例中偶尔会出现脑脊液无细胞增多的情况 [2,3]，尤其是在细菌性脑膜炎的极急性期 [2]。相比之下，在成人中，脑脊液白细胞计数正常的细菌性脑膜炎很少见。我们在本文中描述了两例患有正常细胞肺炎球菌脑膜炎的成人患者的病例，并回顾了之前的八个病例。
病例介绍
一名 34 岁的日本女性因恶心、头痛和右耳听力丧失而于某天早上来到我们医院，这些症状都是在来我们医院前几个小时出现的。她还声称自己发烧 39.7°C，这是在两天前发冷后突然出现的。她曾因车祸而接受脾切除术，但未接种肺炎球菌疫苗。在来医院前一天，她因发烧而服用了附近诊所开的口服头孢菌素（头孢托仑匹酯）和解热镇痛药（洛索洛芬钠水合物）。
初次体格检查时，她无发热（36.6°C），但处于低血压状态（88/55mmHg）并伴有心动过速（120 次/分钟）。初次就诊时，她的精神状态无明显缺陷，也没有发现颈部僵硬，但在门诊治疗期间，她逐渐迷失方向（格拉斯哥昏迷量表评分为 E3V4M6）。她被送入重症监护室，接受补液和血管加压药治疗。血液检查显示白细胞计数升高（27,400/μL）并伴有核左移，C 反应蛋白水平升高（27.3 mg/dL），血小板计数低（89,000/μL）。入院后 90 分钟采集的脑脊液样本检查显示细胞计数正常（2/μL），无红细胞。脑脊液清澈，脑脊液葡萄糖为56mg/dL（血糖92mg/dL），总蛋白为40mg/dL（表1）。脑脊液革兰氏染色可见革兰氏阳性球菌，培养为肺炎链球菌。急诊初始给予青霉素G治疗，入院后开始给予头孢噻肟和万古霉素联合治疗。住院第2天脑脊液检查可见脑脊液细胞明显增多（单核细胞2448/μL，多形核细胞1638/μL），总蛋白升高（270mg/dL），血糖降低（13mg/dL）。在急诊开始静脉抗菌治疗的同时采集2份血样进行培养，但未培养出细菌。用纸片稀释法检测脑脊液培养物中生长的肺炎克雷伯菌，发现其对青霉素（≥20mm）、红霉素（≥21mm）和左氧氟沙星（≥17mm）敏感。患者接受这些抗菌药物治疗 3 周后痊愈，并于第 23 天出院。患者听力仍然丧失。
一名 62 岁的日本男性，7 年前曾接受喉癌治疗，因急性谵妄症转入急诊室。患者前一天出现发烧。转诊前未接受抗菌治疗。体格检查未发现颈部僵硬或瘫痪。血液检查显示白细胞计数低（2480/μL），C 反应蛋白水平升高（33.0 mg/dL），血小板计数低（38,000/μL）。脑脊液检查显示细胞计数正常（1/μL），无红细胞。脑脊液葡萄糖水平低至 8 mg/dL（血糖水平：69 mg/dL），总蛋白水平高至 125 mg/dL。脑脊液革兰氏染色显示大量革兰氏阳性球菌，脑脊液培养证实为肺炎链球菌。未进行血培养。胸部X光检查显示左下肺野有浸润。到达医院后不到1小时，患者出现低血压，随后心肺骤停，抢救失败。采用MicroScan WalkAway®（西门子医疗）微量稀释法测定肺炎链球菌的药敏性，结果显示对氨苄西林（≤0.5μg/mL）、头孢噻肟（≤0.5μg/mL）和美罗培南（≤1μg/mL）敏感，但对青霉素（0.12μg/mL）和红霉素（≥2μg/mL）耐药。
讨论
本报告中的两例病例，尽管存在革兰氏染色可检测到的肺炎链球菌，但脑脊液检查显示白细胞计数正常。两名患者均急性发热，伴有神经心理体征和症状，并迅速发展为脓毒症休克。两例病例均在入院后立即进行临床评估，病例 1 的腰椎穿刺是在神经系统症状出现后不到半天进行的。这些病例的发现表明，脑脊液可能看起来正常，尤其是在症状开始后不久进行腰椎穿刺时。第一名患者在及时治疗后幸存下来，但听力丧失，但第二名患者在接受抗生素治疗前死亡。
据我们所知，此前仅报道过 8 例脑脊液细胞计数正常的成人肺炎球菌脑膜炎患者 [4–9]。表 2 总结了既往病例和当前病例的临床特征。除一名患者外，所有患者均小于 65 岁，其中 7 例为男性。大多数患者没有严重的合并症，但有 1 例患者酗酒，1 例患者患有霍奇金病，1 例患者接受过脾切除术（本病例 1）。4 例患者的另一个感染部位为肺炎，死亡率为 40%（10 例中有 4 例）。
对于患有细菌性脑膜炎的成人患者，脑脊液中白细胞计数低是预后不良的重要危险因素 [10]。Weisfelt 等发现，脑脊液白细胞计数 <1000/μL 与肺炎球菌性脑膜炎患者的发病率和死亡率相关 [11]，并认为脑脊液白细胞计数低可能反映患有细菌性脑膜炎的成人患者宿主对细菌感染的防御能力不足。病

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