一名青春期前女孩患抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎，表现为急性精神病：病例报告
抽象的
抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体 (抗 NMDAR) 脑炎是一种罕见的、新定义的自身免疫性临床疾病，临床表现不典型。大多数抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎患者病情逐渐加重，从精神病发展为反应迟钝状态，并伴有紧张症特征，通常伴有异常运动和自主神经不稳定。这是希腊儿科医院首次报告抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎。
一名 11 岁的希腊女孩出现急性精神病的临床表现。鉴别诊断包括病毒性脑炎。肿瘤（通常是卵巢畸胎瘤，许多患者都有这种临床表现）被排除在外。早期诊断和及时免疫治疗使患者在初次诊断后一年内完全康复。
急性精神病是儿童中罕见的精神症状，只有在排除可能与急性精神病相似的器质性综合征（包括抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体脑炎）后才能诊断。儿科医生、神经病学家和精神病学家应考虑这种罕见的临床综合征，以便尽早诊断并采取适当的治疗，最大限度地促进神经系统康复。
介绍
抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体 (抗 NMDAR) 脑炎属于自身免疫性和副肿瘤性脑炎 [1]。2005 年发表了关于四名患有卵巢畸胎瘤的年轻女性的一种综合征的初步报告 [2]，该综合征的特征是精神症状、记忆丧失、意识下降和换气不足。2007 年，在这些女性和其他 8 名有类似症状的女性中检测到了针对 NMDAR 的自身抗体，其中 7 名还患有卵巢畸胎瘤 [2]。大多数患者表现出精神病、记忆丧失、癫痫发作和语言障碍，并可能出现反应迟钝和紧张症特征或以异常运动为特征的时期，包括自主神经和呼吸不稳定 [2]。抗 NMDAR 脑炎主要影响儿童和年轻人，可能与恶性肿瘤有关。肿瘤（通常是卵巢畸胎瘤）的存在取决于年龄、性别和种族，与没有肿瘤的患者相比，肿瘤切除和免疫治疗（皮质类固醇、静脉注射免疫球蛋白、血浆置换）后的预后更好。超过 75% 的患者在抗体滴度下降的情况下康复，但复发很常见，因此在初次诊断后需要密切随访，至少两年 [2]。
在本报告中，我们介绍了一例抗 NMDAR 脑炎病例，该病例发生在一名 11 岁的希腊女孩身上，该女孩出现亚急性脑病和精神症状，但没有恶性肿瘤的证据。据我们所知，这是希腊首例被诊断患有抗 NMDAR 脑炎的儿科患者。
病例介绍
一名之前健康的 11 岁女孩因交替出现精神错乱和躁动而被送入急诊室。在入院前 12 天，她有三天头痛、恶心和嗜睡病史。行为变化包括学习成绩差、食物摄入量减少、睡眠困难、过多且难以理解的言语（主要指她的衣服）以及可能因幻觉而引起的恐慌，幻觉在入院前一天加剧。一周前，另一家医院的头颅磁共振成像 (MRI) 正常，她被诊断为急性精神病发作并被开具奥氮平处方。
入院时神经系统检查发现患者昏迷且躁动，意识波动，丧失说话或眼神交流能力，肢体运动障碍，尿失禁和自残行为（咬嘴唇，用头和手臂敲打床）（表 1）。住院的头几天，患者短暂的正常交流被视觉和听觉幻觉的行为打断。躁动发作更频繁、更剧烈，随后出现锥体外系症状和体征，包括左腿和下颌运动肌张力障碍、有节奏的舌头​​伸动、咀嚼动作、磨牙和咬嘴唇。患者出现癫痫发作，主要是右侧或左侧局灶性抽搐。其中一些发作表现为躯干荨麻疹样皮疹，数分钟后消退，并有轻度发热（37 至 37.7oC）。血流动力学稳定，呼吸功能正常。
针对代谢、感染、毒性、自身免疫、中枢神经系统和精神疾病进行了广泛的检查。脑电图 (EEG) 显示右侧心率减慢，无癫痫样放电。头颅 MRI 正常。她的脑脊液 (CSF) 检查正常，包括单纯疱疹病毒 (HSV-1,2) 聚合酶链反应 (PCR) 和病毒 (腺病毒、肠道病毒、巨细胞病毒、麻疹和风疹)、弓形虫和支原体血清学阴性，但显示有寡克隆带。血液和尿液毒理学测试呈阴性。未发现可能的代谢原因，包括威尔逊病和卟啉症。甲状腺功能正常。抗核抗体和抗磷脂抗体阴性，抗脱氧核糖核酸 (DNA) 抗体滴度正常，抗天然 DNA 抗体缺失，排除系统性红斑狼疮。血清免疫球蛋白 M (IgM) 对人类疱疹病毒 1、2、6、爱泼斯坦-巴尔病毒、巨细胞病毒、肠道病毒、腺病毒、麻疹、腮腺炎、风疹、水痘、细小病毒 B19、疏螺旋体、支原体和弓形虫的检测结果为阴性。免疫组织化学检测显示血清和脑脊液中有抗 NMDAR 抗体。抗 NMDAR 抗体与卵巢畸胎瘤和其他腹部和胸部肿瘤有关，因此进行了盆腔超声检查、腹部 MRI 和胸部 X 射线计算机断层扫描 (CT)，结果均正常。相关肿瘤标志物（甲胎蛋白[α-FP]、人绒毛膜促性腺激素[β-hCG]）检测阴性。
Initial intervention was mostly symptomatic treatment of acute psychosis including diazepam (5–7.5mg/day IV), fluoxetine (10mg/day orally), risperidone (0.5mg orally 3 times per day) and biperiden (2mg orally 1 to 2 times per day). During severe episodes of agitation, she received midazolam (0.1mg/kg/dose IV).
入院后 16 天诊断为抗 NMDAR 脑炎，给予静脉注射免疫球蛋白（0.4g/kg，每 24 小时一次，共 5 天）和甲基强的松龙冲击（30mg/kg，共 5 次），随后口服强的松龙，并逐渐减少剂量。她还接受了三次环磷酰胺冲击（750mg/m2），第一次冲击在入院后 32 天，之后每月一次。
在使用类固醇和静脉注射免疫球蛋白进行免疫治疗后，症状有所改善，躁动和肌张力障碍发作的频率和持续时间有所下降。对镇静药物（静脉注射咪达唑仑）的需求大幅减少，并在第 33 天最后一次躁动发作后停用。在诊断为抗 NMDAR 脑炎后停用氟西汀；四周后逐渐停用利培酮和地西泮。在第一次注射环磷酰胺 15 天后，沟通和活动能力有所改善，她于第 71 天出院，出院时有轻度肌张力障碍步态和明显的精神表现；她的口头交流能力很差，近期记忆力下降，但能够阅读和进行简单的计算。在接下来的六个月里，她的认知和运动神经功能逐渐改善。一年后，她完全康复并重返学校，没有明显的认知或行为问题。诊断五个月后，对她血液中的抗 NMDAR 抗体进行重复检测，结果呈阴性，脑电图结果正常。
讨论
本例临床表现与急性精神病类似，符合抗 NMDAR 脑炎的诊断，抗 NMDAR 脑炎是近期在患有卵巢畸胎瘤的年轻女性中发现的一种自身免疫性疾病 [3,4]。自身免疫性发病机制 [5] 由血清和脑脊液中检测到的抗体介导，这些抗体主要针对神经元细胞表面的 NMDA 受体 NR1 亚基 [3,6]。
已证实，这种疾病在儿童中比以前认为的更常见，儿科患者的临床表现与成人相似 [7]。大多数病例都存在前驱症状，例如低烧、头痛、普通感冒样症状和胃肠炎。最常见的临床表现类似于急性精神病 [5]（焦虑、激动、偏执、视觉和听觉幻觉），但在幼儿中识别此类症状可能很困难。肌张力障碍和运动障碍、面部、舌头、四肢、躯干和腹部的异常运动很

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