一名出现过敏反应症状和体征且免疫学检查结果为阴性的青春期女孩：病例报告
抽象的
儿童和成人中过敏和过敏反应的发病率不断上升，已成为重大的公共卫生问题。过敏反应的病因通常可以根据详细的病史和支持性检测来确认。然而，有些情况下，潜在因素更为复杂，难以识别。
这里我们介绍一个 14 岁白人女孩的病例报告，该女孩体重减轻，有 3 年的血管性水肿病史，2.5 个月内 5 次入住重症监护室。她最初的临床表现包括低血压、呼吸困难和面部水肿，但过敏和免疫检查结果为阴性。精神科检查发现她有饮食失调症，伴有食物限制、共病重度抑郁、强迫症和创伤后应激障碍。青少年医学、过敏和免疫学以及精神病学之间的密切合作有助于解开医学和精神问题（包括氟西汀药物作用），并制定出一个家属可以接受的治疗计划。血管性水肿最终被诊断为人为障碍。
该患者的治疗凸显了多学科团队合作方式的重要性、需要多位专家解决的多因素病因以及长期治疗和支持的重要性。
背景
过敏反应的鉴别诊断范围很广，包括特发性过敏反应、IgE 介导的反应、肥大细胞增多症、遗传性血管性水肿和声带功能障碍 (VCD)。对于患有饮食失调的患者，对食物的厌恶会使这种鉴别诊断更加复杂。药物会使临床表现更加复杂。例如，病例报告指出血管性水肿与氟西汀剂量增加有关 [1,2]。
本病例报告探讨了一名最初被诊断为过敏反应的患者的临床表现和治疗过程。本报告旨在讨论该患者病情的可能病因，并强调保持鉴别诊断的重要性，尤其是对于可能致命的患者。
病例介绍
A 14-year-old Caucasian girl was transferred from a community hospital emergency department (ED) where she was treated for symptoms concerning for anaphylactic reaction to a hypoallergenic nutritional supplement. Immediately after ingestion she reported wheezing, cough, and swelling of lips, face, and tongue. She had administered epinephrine 0.3 mg at home.
她有疑似食物过敏、间歇性哮喘、复杂性局部疼痛综合征和胃排空延迟病史。她报告的过敏原包括小麦、燕麦、坚果、巧克力、鸡蛋、牛奶和大米。但不清楚她之前对这些刺激的反应。对相关食物的皮肤点刺试验和血清特异性免疫球蛋白 E (IgE) 均为阴性，但对几种坚果有致敏反应且无支持性摄入反应史。她的父母拒绝了观察到的食物挑战，这是食物过敏诊断的黄金标准。她的遗传性血管性水肿检测结果为阴性，基线类胰蛋白酶正常，类胰蛋白酶是肥大细胞脱颗粒的急性指标，通常在肥大细胞疾病中升高，在过敏反应中通常（但并非总是）急性升高。
她和父母住在一起。她上九年级，因为害怕过敏而离开公立学校，在家接受教育。她及时接种了疫苗。入院前服用的药物包括按需服用两剂沙丁胺醇、按需服用 10 毫克双环胺、每日 10 毫克孟鲁司特、每日 60 毫克氟西汀、按需服用 50 毫克苯海拉明和按需服用 0.3 毫克肾上腺素。
由于饮食限制和运动，她在入院前一年体重减轻了 18 公斤（40 磅）。她的体重指数 (BMI) 为 63 百分位，低于 94 百分位。压力包括全国各地搬家和遭受欺凌。她在新环境中变得越来越焦虑和沮丧。她​​开始服用氟西汀治疗重度抑郁症，5 个月前剂量增加到每天 60 毫克。
她到达时呼吸功增加，气道不畅，喘鸣和双相可听见哮鸣。她的嘴唇撅着，但嘴唇、舌头或口咽没有肿胀。神经检查显示她没有缺陷。初步评估时，她无发热，血压为 94/48，脉搏为 100，呼吸频率为 30，血氧饱和度 (SpO2) 为 100%。她的最低 SpO2 为 96%，急诊科的呼吸频率为 20-66。她接受了两次 1000 mL 生理盐水注射、两剂 300 mcg 肾上腺素、每 15 分钟一次 2.5 mg 沙丁胺醇、0.5-3 mg 异丙托溴铵-沙丁胺醇和 0.5 mL 2.25% 消旋肾上腺素。随后，她被送入儿科重症监护室 (PICU)。在接受两次皮下肾上腺素注射和六次静脉注射苯海拉明后，她的血管性水肿得到缓解。随后，她被转至三级饮食失调治疗中心。
她被诊断为其他特定饮食失调症（OSFED）神经性厌食症类型（符合神经性厌食症标准，但体重过轻标准除外）、重度抑郁症（MDD）、社交焦虑症、强迫症（OCD）和因欺凌而导致的创伤后应激障碍（PTSD）。她报告称，在严重抑郁时曾多次试图自杀，这也是氟西汀剂量逐渐增加的原因。
在接受饮食失调治疗期间，她曾七次出现与特发性过敏反应相关的症状，需要转入急诊室，其中四次转入 PICU。她接受了肌肉注射肾上腺素、抗组胺药和类固醇治疗。四次发作是因为食用了她没有过敏史的食物，两次发作是因为从 PICU 转入医疗楼层后，一次是因为闻到香水味。她通常抱怨口周肿胀和呼吸困难。医护人员很难确认是否有可见的肿胀。她从未出现过荨麻疹或持续呕吐。有一次，她吸气时发出声音，但因咳嗽而暂停。
她在基线时血压较低，在三次急诊就诊期间，她出现低血压，范围从 72/45 到 109/41，导致她在 PICU 开始静脉注射肾上腺素或去甲肾上腺素。她没有氧饱和度降低。她曾因怀疑气道血管性水肿而选择性插管一次，因为尽管肌肉注射了肾上腺素，但喘鸣声持续存在；然而，插管时气道畅通无炎症迹象。在另一次发作期间，喘鸣声消退 1 分钟后进行的直接喉镜检查未显示气道水肿或 VCD（完整检查见表 1）。
为了确认过敏反应，在急性发作期间对她进行了五次血清类胰蛋白酶水平检测，但结果均为阴性。由于出现症状时血清类胰蛋白酶或其他肥大细胞介质无显著增加，因此排除了肥大细胞活化综合征。由于样本质量差，用于评估肥大细胞疾病的骨髓活检结果不明确。医生给她开了非索非那定 180 mg/天、雷尼替丁 150 mg/天两次、色甘酸 200 mg 和延长泼尼松疗程（从 30 mg 缓慢减量）。由于担心发作至少部分是由于焦虑引起，救援药物包括西替利嗪 10-20 mg 和劳拉西泮 1-2 mg。由于一次 PICU 入院期间 QTc 延长，因此避免使用苯海拉明。
她有自残行为，并有间歇性自杀意念和与重度抑郁症一致的幻听。她开始服用阿立

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