一名患有难治性免疫性血小板减少性紫癜的男子出现异常克莱恩-莱文综合征：病例报告
抽象的
克莱恩-莱文综合征是一种极为罕见的神经系统疾病，其特征是反复发作的嗜睡症，有时伴有强迫性暴食和行为改变。最近有人提出自身免疫是导致其发病的一个因素。免疫性血小板减少性紫癜是一种相对常见的自身免疫性疾病，其治疗方案非常复杂且不确定，在某些情况下具有难治性。
一名 32 岁的波斯白人男性拜访了他的私人血液科医生，抱怨最近出现鼻出血并在接种脑膜炎球菌疫苗 24 小时后出现瘀点病变。他在发病前 13 年有免疫性血小板减少性紫癜病史。根据他的病史和实验室检查结果，他的病情被诊断为免疫性血小板减少性紫癜复发并进行了相应治疗。他对一线皮质类固醇方案没有反应，后来出现了神经系统症状，如反复发作的嗜睡症和暴食症。在进行全面的临床和副临床评估并排除其他可能的疾病后，他被诊断为克莱恩-莱文综合征。他因免疫性血小板减少性紫癜接受了随访，并接受了不同的治疗方案，但除了静脉注射免疫球蛋白仅暂时有效外，其他治疗方案均未取得充分成功。自首次发病以来，他已有 4 次自限性 Kleine-Levin 综合征发作记录。
免疫性血小板减少性紫癜可能与成年期接种脑膜炎球菌疫苗有关。免疫性血小板减少性紫癜的治疗反应因患者而异。我们的患者对静脉注射免疫球蛋白只有短暂的可接受反应，而所有其他选择都无法提高他的血小板计数。免疫性血小板减少性紫癜和克莱恩-莱文综合征同时发生，支持了自身免疫作为克莱恩-莱文综合征的病理生理机制的作用。
介绍
克莱恩-莱文综合征 (KLS) 是一种非常罕见的神经系统疾病，其特征是复发缓解期嗜睡症，有时伴有强迫性暴食症和异常行为变化。尽管该病主要影响男性青少年，但据报道，该病在 4 至 82 岁人群中也有发病 [1,2]。目前尚无关于其患病率的人群研究。然而，根据 2005 年发表的最新病例系统评价，全球已报告 186 例 KLS 病例，其中只有三例来自伊朗。引发该病发病的因素尚待阐明，但文献中已报告了许多诱发因素，其中最常见的是先前的感染，例如流感样疾病、上呼吸道感染、非特异性发热或夏季胃肠炎，症状在发热或感染后 3 至 5 天出现。据报道，首次或大量饮酒或吸食大麻后也会出现这种情况 [3]。有一些假说可以解释 KLS 的发病机制，其中之一是感染后自身免疫反应，影响丘脑、下丘脑和大脑的额叶、颞叶或枕叶 [3-5]。最近，一些研究人员专注于 KLS 发病机制背后的自身免疫因素，包括特定相关的人类白细胞抗原 (HLA) 类型 [6]。
免疫性血小板减少性紫癜 (ITP) 是一种相对常见的自身免疫性血液病，年轻女性发病率高于男性。其发病机制包括血小板破坏和血小板生成受损，这两者都是由免疫系统介导的 [7,8]。它可以单独发生，也可以与其他自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）同时发生。据报道，在服用某些药物和疫苗后也会发生这种情况 [9-11]。治疗的目标是增加血小板计数，以防止与血小板减少相关的出血事件 [7]。免疫调节剂治疗仍然是治疗的主要内容，尽管最近许多病例对此类药物治疗方案有抵抗力 [12]。大多数 ITP 儿童会自行康复，而成人患者的病程则更为持久，通常需要更严格的医疗干预 [13]。
在本病例报告中，我们描述了一名患有慢性难治性 ITP 的 32 岁男性，他在 ITP 病程早期出现了提示 KLS 的症状。这些疾病的并发，加上 ITP 的自身免疫背景以及诱发这些疾病的因素，可能会引出关于 KLS 病理生理背景的进一步研究领域。此外，根据文献 [6,14]，在这个年龄发生 KLS 的情况极为罕见。该病例在 ITP 病程方面具有许多独特的教育意义，包括可能在其复发中发挥作用的触发因素。
病例介绍
一名 32 岁的西斯塔尼-波斯白人男性因近期出现瘀点性病变和鼻出血而到血液科就诊。他提到就诊前 13 年患有 ITP，标准皮质类固醇疗法效果不佳，3 个月后对类固醇产生耐药性，随后接受脾切除术治疗，此后病情一直缓解，直到最近症状复发。他还报告称，在出现当前症状前 2 周曾患咽炎，服用阿莫西林-克拉维酸后病情没有改善。他还报告称近期接种过脑膜炎球菌疫苗，并表示他的症状在接种脑膜炎球菌疫苗后 24 小时内开始出现。实验室检查结果显示血小板水平为每微升 25,000。他被诊断为复发性 ITP，开始接受标准泼尼松龙治疗 1 个月，但病情没有改善。 2 个月后，他又去另一位血液科医生处就诊，进一步评估血小板减少症是否持续存在。医生进行了骨髓活检，确认了 ITP 的诊断（图 1）。他还接受了副脾脏扫描，结果为阴性。此次就诊后，他接受了 40 毫克/天的冲击性地塞米松治疗，每 2 周 4 天，共 8 周，此外还接受了 4 个周期的冲击性利妥昔单抗治疗（800U/周），但这两种治疗都不足以减轻他的症状。表 1 显示了此次就诊后他的用药史的详细信息。
图 1
骨髓活检及外周血涂片。血小板数目低而不凝集，巨核细胞正常，白细胞和红细胞数量和形态正常，提示免疫性血小板减少性紫癜。
ITP 复发 20 个月后，患者正在服用雷帕霉素，再次到血液科门诊就诊，突然出现新的症状，包括嗜睡症、异常行为变化、笨拙和强迫性暴食症。他的妻子说，丈夫在症状发作期间每天大约睡 20 个小时，除了排尿外不会自行醒来，叫醒他也无法唤醒他。她还说，丈夫在症状发作前一晚喝了咖啡。他的大脑和脊髓的计算机断层扫描 (CT) 和磁共振成像 (MRI) 未见异常；他的症状自发改善，因此出院。这种情况一直持续到 3 个月后神经系统症状复发，与血小板减少发作有关，血小板计数为 12,000。发作期间，他住院接受两剂静脉注射免疫球蛋白 (IVIG) 和类固醇治疗，病情暂时好转。他被转诊至我们的神经内科进行会诊。
在我们神经科的评估中，他忘记了症状发作期间发生的细节。他的妻子描述说，最后一次发作时，他每天只睡了 18 到 20 个小时，在此期间，他自发醒来两到三次，只要呼唤他，他就会醒来。她还报告说，在最近的发作期间，丈夫进食过多（每天吃七到八顿完整的饭菜），而且对甜食的偏好更强。她说，丈夫在性交过程中射精延迟，并提到每次神经症状发作的持续时间为一到两周。
除了 ITP 之外，他的病史仅在童年时期患过疟疾，但已成功治愈。他否认有嗜睡症、睡眠障碍或癫痫病史。他是一​​名波斯白人已婚男子，有一个健康的儿子，住在伊朗东南部的一个城市地区。他没有使用任何非法药物，没有喝酒或吸烟。他的详细用药史列于表 1。他的家族史中没有任何神经系统疾病或睡眠障碍。他的母亲患有主动脉瓣关闭不全，45 岁时接受了手术治疗。
体检显示，他没有生病或中毒，看起来与他声称的年龄相符。他的生命体征、头颈、胸部、腹部、生殖器和四肢均正常。他警觉，对时间和地点有定向能力，精神运动迟缓。他的脑神经完好，运动张力、力量和反射正常。针刺、轻触和振动完好无损。然而，在 Hallpike 测试中发现他患有双侧双向眼球震颤，并伴有中枢模式。除了笨拙和总体缓慢之外，他的步态正常。
鉴别诊断包括发作性共济失调、情绪障碍和代谢性脑病（包括尿素-氨循环异常、莱姆病、克鲁弗-布西综合征和 KLS）。
进行了包括腰椎穿刺在内的全面检查。实验室数据包括脑脊液检查和肝肾功能检查，除了与 ITP 相关的发现（血小板水平为 25,000/微升和轻度维生素 B12 缺乏）外，没有任何显著差异。MRI 和 CT 扫描正常，没有占位性病变或炎症病变的迹象（图 2）。脑电图未显示任何显著病理变化。
图 2
脑部磁共振成像图像。
几个月后，他又经历了一次类似的发作，症状虽然不那么严重，但每天睡眠时间为 12 至 14 小时，食欲过旺和性功能障碍较轻，但说话时会出现眼球震颤，凝视控制滞后。这些症状也在几天内自行缓解。
2 个月后，他被转诊至另一座城市的一家转诊医院，那里有单光子发射计算机断层扫描 (SPECT) 设备，以评估脑灌注情况。在航班起飞前 2 天，他每天预防性地服用 40 毫克地塞米松。登机时，他开始感到头晕，并出现轻微的不平衡和步态异常。在飞机上，他整个飞行过程都在睡觉，这让妻子大吃一惊，因为通常他从来没能在飞机上睡着。只有在吃晚饭时，妻子才把他叫醒，那时他吃完了自己和妻子的饭，然后又立即睡着了。飞机降落后，他甚至没有醒来下飞机。下飞机后，他的情况有所好转，在接受 SPECT 后，经过 3 到 4 天的疗程才恢复。SPECT 结果也完全正常，没有显示任何有利于特定诊断的迹象。
在排除上述情况后，实验室检查和影像学检查结果正常，因此医生诊断他患有 KLS。但是，医生并未针对这一诊断对他进行任何特定治疗，因为他并不担心发作性症状对他的生活质量的影响。他的血小板计数仍低于 10,000/μL，在急性情况下对 IVIG 仅有暂时反应。
讨论
脾切除术后 ITP 复发是一种相对罕见的现象，在最初诊断为 ITP 的患者中，复发率不到 10%，ITP 在科学上被归类为难治性疾病 [15]。在接种麻疹、腮腺炎和风疹疫苗后，每 25,000 至 40,000 人中就有 1 人可能出现血小板减少症，在接种肺炎球菌、流感嗜血杆菌 B、水痘带状疱疹病毒和乙型肝炎疫苗后，复发率更低，其中不到 10% 会发展为慢性 ITP [16]。我们的患者的症状在接种脑膜炎球菌疫苗后数小时内出现。虽然这并不一定表明脑膜炎球菌疫苗接种与 ITP 复发之间存在关联，因为咽炎可能是主要原因，但据我们所知，这种并发情况此前在文献中尚未报道过，因此具有重要价值。
特发性（免疫性）血小板减少性紫癜被定义为已排除其他原因的孤立性血小板减少症。目前尚无既定的诊断标准。美国血液学会于 2011 年发布了一项指南，提供了有助于诊断和治疗 ITP 的循证建议。该指南主要基于国际工作组共识小组 [17]。这些指南不再将骨髓检查视为必要的诊断措施，仅在某些情况下推荐使用骨髓检查；相反，它们建议根据患者的病史、体格检查、全血细胞计数和外周血涂片的结果进行诊断。也没有足够的证据支持使用抗血小板抗体、抗磷脂抗体和抗核抗体等实验室检测对 ITP 进行初步诊断 [18]。本例患者有典型的血小板减少症状，既往有重度 ITP 病史，血小板计数持续≤30×109/L，血涂片有提示性发现，符合指南中对难治性 ITP 的定义，即脾切除术后复发的重度 ITP。我们还进行了骨髓检查，因为患者对常规推荐药物没有反应，这也符合 ITP 的诊断。此外，对 IVIG 的短暂反应本身提示了潜在疾病的免疫发病机制，进一步证实了 ITP 的诊断。
ITP 的治疗仅适用于血小板计数 <30 至 50×109/L 的有症状患者。一线治疗包括皮质类固醇、IVIG 和抗 D 抗体。对于对这些治疗方案无反应的患者，可能需要进行脾切除术。脾切除术被认为是最有效的治疗方法，60% 至 86% 的患者术

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元