一名怀有双胞胎的妇女出现 2019 冠状病毒病的不寻常临床表现：病例报告
抽象的
尽管2019冠状病毒病主要影响呼吸系统，但随着时间的推移和我们对该疾病的认识不断提高，已证明许多非呼吸道临床表现（例如血栓栓塞事件）可伴有或不伴有呼吸道受累。
我们介绍一名 21 岁的伊朗妇女的病例，她在妊娠早期怀有双胞胎，怀孕 3 次，活产 1 次，流产 1 次。她最初的主诉是头痛，并且头痛程度逐渐加重。最终确诊为脑静脉血栓形成。尽管患者最初表现为神经系统受累，但不久后出现上呼吸道症状，随后鼻咽聚合酶链反应检测呈阳性。
在当前 2019 冠状病毒病大流行期间，孕妇出现任何神经系统症状都应怀疑存在严重脑血栓或缺血事件，即使患者没有呼吸道受累的症状和/或初始鼻咽聚合酶链反应检测为阴性。
介绍
脑血管事件是 2019 年冠状病毒病 (COVID-19) 的急性并发症，2% 至 6% 的住院患者会发生脑卒中 [1]。根据欧洲、澳大利亚、伊朗和香港的数据，脑静脉血栓形成 (CVT) 是一种罕见疾病，每年每 100,000 人中发病率为 0.2-1.75 人 [2,3]。其已知的危险因素包括女性、感染、高凝状态和妊娠 [4]。COVID-19 会诱发炎症、血小板活化、内皮损伤和淤滞，使患者易发生血栓栓塞事件 [5]。此外，在欧洲，接种 COVID-19 疫苗后也出现了一些 CVT 病例，称为疫苗诱导的血小板减少性血栓形成 [6,7]。目前尚不清楚 COVID-19 是否会激活凝血级联或直接导致 CVT [8]。这里我们报告了一例怀有双胞胎的 21 岁女性患 COVID 相关 CVT 的病例。
病例介绍
2021 年 4 月 6 日，一名 21 岁的伊朗妇女因严重头痛来到我们的产科急诊室，她患有双绒毛膜双羊膜自然双胞胎妊娠。她妊娠第八周，曾有过无并发症的足月妊娠和早期妊娠流产史。她的体重指数 (BMI) 为 21.4 千克/米2，自转诊前一周起，她就患有单侧右侧搏动性和搏动性枕部头痛，并放射到同侧半边面部。她的头痛强度自发作以来一直在增加，简单的止痛药不起作用。她没有孕前头痛史，怀孕期间唯一的不适是轻度至中度的恶心和偶尔的呕吐。
该患者在被送至急诊室前 2 天曾去产科医生那里就诊。由于 COVID-19 大流行，尽管患者缺乏其他常见体征和症状，但产科医生仍要求进行鼻咽 COVID-19 聚合酶链反应 (PCR) 检测，怀疑其感染了 COVID-19。然而，检测结果为阴性。患者到院时无发热，血流动力学稳定，意识完全清醒。神经系统检查未发现任何异常。由于怀疑有脑血管事件，患者接受了脑部磁共振成像 (MRI) 和磁共振静脉造影 (MRV)。脑部 MRI 检查显示，右颞叶有一个大的实质血肿，伴有周围白质水肿和 2 毫米的中线移位。在 MRV 上，右横窦和乙状窦在 T2 加权图像上充血，并显示出与脑静脉血栓形成 (CVT) 相符的弥漫性充盈缺损。
右侧下吻合口静脉（Labbé 静脉）也有血栓形成。上矢状窦、左横窦和乙状窦也可见小斑块状充盈缺损，提示有部分血栓形成。幸运的是，大脑深静脉似乎完好无损。然而，直窦部分闭塞（图 1）。因此，开始以依诺肝素 1 mg/kg 进行充分抗凝治疗，并加用左乙拉西坦 500 mg 每日两次以预防癫痫发作。此外，每 6 小时服用 500 mg 乙酰氨基酚以控制疼痛。第二天，她的头痛严重程度明显减轻；没有发现新发局灶性神经功能障碍，但她出现了喉咙痛和流感样症状。由于她最近与一名 COVID-19 感染者有过接触，尽管她的第一次检测结果为阴性，但我们还是重复了鼻咽 PCR 检测（表 1）。
图 1
患者脑部 MRI-MRV。脑部 MRI（右）显示右颞叶大面积实质血肿，伴有周围白质水肿，中线移位 2 mm。MRV（左）显示 T2 加权图像上右侧横窦和乙状窦充血，弥漫性充盈缺损与脑静脉血栓形成相符
令人惊讶的是，她的 PCR 检测结果呈阳性。因此，我们开始静脉注射瑞德西韦 200 毫克，然后每日 100 毫克，加上静脉注射地塞米松 8 毫克，每日两次。为了确认 COVID 相关的 CVT，检查了所有遗传和获得性血栓形成倾向（凝血酶原基因突变、甲基四氢叶酸还原酶突变、抗凝血酶 III 缺乏症、凝血因子 V Leiden、蛋白 S 和 C 水平以及抗磷脂抗体），未发现异常。我们的患者在入院后的前 4 天显示连续全血细胞计数 (CBC) 中的白细胞 (WBC) 计数和血小板 (Plt) 计数逐渐下降，而她的外周血涂片未显示任何异常（表 2）。所有病毒性肝炎测试（甲型、乙型和丙型肝炎）均为阴性，超声成像上没有明显的器官肿大或淋巴结肿大。她的血型为 O 型阴性，直接和间接 Coombs 试验以及 Coombs-Wright 试验也为阴性。因此，双血细胞减少症最可能的原因是 COVID-19 感染或药物引起的不良反应。随后，我们停用了左乙拉西坦。从那时起，白细胞和血小板计数开始上升。我们的患者从未抱怨呼吸困难，她的外周血脉搏血氧饱和度始终显示血氧饱和度高于 98%。患者住院 6 天后出院回家，没有任何并发​​症；两个胎儿的胎儿心脏活动正常，超声检查未发现胎盘后血肿。患者在妊娠第一和第二个三个月期间每两周进行一次产前检查和每月一次的神经科检查，然后在妊娠晚期每周进行一次检查。患者孕 38 周时因双胎头臀位而接受剖宫产，无并发症，产后 72 小时新生儿和母亲均出院。根据神经科会诊意见继续进行全面抗凝治疗 6 周，然后重新检查所有血栓形成倾向测试；由于未发现异常，因此停止抗凝治疗。
讨论
已证实 COVID-19 主要影响呼吸系统，但也可能影响许多其他器官，包括神经系统器官 [9]。血栓事件是 COVID-19 感染的另一个临床特征，但其确切机制尚不清楚 [5,10,11]。另一方面，妊娠和产后时期使患者易发生血栓栓塞事件。CVT 通常发生在妊娠晚期，或更常见的是产后。令人惊讶的是，我们的患者在妊娠早期就发生了 CVT。虽然她怀的是双胞胎，但在所有其他风险因素中，她只经历过轻度至中度的恶心和偶尔的呕吐发作，这些发作并未导致住院。
她的一级或二级亲属中没有血栓栓塞事件、死产或复发性流产病史，所有遗传和获得性血栓形成倾向评估也均为阴性。COVID-19 感染最初似乎表现为神经系统症状，而她的 PCR 检测为阴性。然而，在入院第二天（神经系统表现出现后 9 天）出现上呼吸道受累和流感样综合征后，PCR 检测结果恢复阳性。此外，值得一提的是，由于患者没有下呼吸道受累的症状，并且她的 COVID-19 感染已通过鼻咽 PCR 确诊，因此没有进行螺旋胸部 CT 扫描，但不能完全排除轻微或亚临床的 COVID-19 肺部受累。但由于下肢多普勒超声检查、心电图和超声心动图均未发现异常，因此没有进行进一步的影像学检查以调查肺血栓栓塞并发症。
Gunduzet al. 还报道了一名 35 周妊娠妇女确诊 CVT 且 PCR 检测结果呈阳性的病例。她没有发烧或呼吸道症状，纤维蛋白原和 D-二聚体水平较高（与我们的患者相比）。她的 MRI-MRV 图像显示左侧横窦部分静脉血栓形成，Plt 计数从 107,000/μL 降至 67,000/μL（与我们的患者相同）。产后胸部 CT 扫描显示肺部受累 [12]。
在一项对重症监护病房 184 名 COVID-19 阳性患者的研究中，31% 出现血栓事件，凸显了血栓预防的重要性 [13]。脑血管事件是 COVID 的急性并发症，2-6% 的住院 COVID 感染患者报告出现脑卒中。在一项对 219 名 COVID-19 感染患者的回顾性研究中，Liet al. 报告称 4.6% 的患者出现脑缺血症状，0.5% 的患者出现脑血管出血症状。这些神经系统症状平均在感染后 10 天出现。这些患者的平均

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