一例巨大生长性畸胎瘤综合征患者的麻醉管理：病例报告
抽象的
卵巢肿瘤中罕见出现生长性畸胎瘤综合征。据报道，囊性生长性畸胎瘤综合征病例由于肿瘤的压力而难以进行麻醉。然而，对于实体肿块型生长性畸胎瘤综合征，尚无类似报道。这里我们报告了实体型生长性畸胎瘤综合征病例的麻醉经验。
患者为30岁的日本女性，12岁时被诊断为卵巢未成熟畸胎瘤，并接受了手术和化疗。但后来她放弃了治疗。她因40cm巨大实性肿块和严重呼吸衰竭来我院就诊，并安排了手术。我们判断，在没有自主呼吸的情况下，我们无法获得足够的潮气量。因此，我们选择在手术前进行清醒插管和不使用肌松药。手术开始时，当首次使用肌松药时，我们无法获得足够的潮气量。立即进行腹部中线切开，她的潮气量恢复。她切除的肿瘤重10.5kg。切除肿瘤后，她的潮气量维持在与自主呼吸时一致的水平，以避免发生复张性肺水肿。
我们成功地对一例腹部巨大肿瘤的畸胎瘤生长综合征患者进行了麻醉管理。呼吸管理是通过避免在手术前使用肌肉松弛剂来维持自主呼吸，并在切除肿瘤后维持相对较低的潮气量（类似于术前自主呼吸时的潮气量）来防止肺水肿复发。
介绍
Logotheti 等人于 1982 年首次报道了生长性畸胎瘤综合征 (GTS) [1]。该综合征常见于睾丸非精原瘤性生殖细胞肿瘤，在卵巢生殖细胞肿瘤患者中罕见。GTS 的定义有三项：生殖细胞肿瘤化疗期间或化疗后转移增加、肿瘤标志物恢复正常以及存在无恶性成分的组织学成熟畸胎瘤。在 GTS 患者中，手术切除囊性巨大卵巢肿瘤期间的麻醉管理存在呼吸和循环风险。然而，在 GTS 患者中，尚无关于切除实体肿块型巨大卵巢肿瘤的类似报道。在这里，我们描述了对患有实体肿块型巨大畸胎瘤的 GTS 患者进行麻醉管理的经验。
病例介绍
一名 30 岁的日本女性（身高 161cm，体重 57kg）在 12 岁时被诊断出患有卵巢生殖细胞肿瘤，并接受了全子宫切除术和双侧卵巢切除术。组织学诊断为未成熟畸胎瘤，并转移至淋巴结。她在手术后接受了短暂的化疗，但随后退出治疗，没有接受进一步治疗。她逐渐出现复发性腹部肿块，并继续接受观察。30 岁时，她来到我们医院接受手术，并安排了肿瘤切除术。
体格检查发现腹部巨大肿块，胸部X光检查发现双侧膈肌抬高，肿瘤引起呼吸窘迫，无法采取平卧位（图1）。CT扫描显示一个40×40cm的肿块（图2）。她的生命体征为血压100/70mmHg，心率100次/分，脉搏血氧饱和度（SpO2）88％至90％。实验室检查发现纤维蛋白降解产物增高15.3μg/mL，D-二聚体增高2.6μg/mL。肺功能检查显示肺活量（VC）低于预计值（%VC 37.7％），动脉血气分析显示缺氧（呼吸室内空气时二氧化碳分压PaCO2为44.6mmHg，氧分压PaO2为56.2mmHg）。
图 1
术前胸部X光检查显示双侧膈肌因肿瘤抬高。
图 2
术前腹部计算机断层扫描显示有一个巨大的实体肿块。
在全身麻醉诱导之前，将动脉导管（JELCO I.V. Catheter®；Smith Medical Japan Ltd.，日本东京）插入她的桡动脉，并将中心静脉导管（PreSep Oximetry Catheter®；Edwards Lifesciences，美国加利福尼亚州欧文市）插入她的左颈内静脉。此外，将经皮鞘（5 Fr Radifocus Introducer®；Terumo Corporation，日本东京）插入她的股动脉和静脉，以便在必要时进行经皮心肺支持 (PCPS)。整个手术过程中，持续监测桡动脉压、心电图、二氧化碳图、SpO2 和脑局部氧饱和度（INVOS 5100®；Somanetics，美国密歇根州特洛伊市）。插入皮鞘后，上气道喷入4%利多卡因，静脉注射咪达唑仑1mg、芬太尼50μg，半卧位清醒纤支镜插管。术前未使用肌松药，担心自主呼吸消失影响通气。插管过程中，由于自主呼吸无力，潮气量（TV）略有下降，但SpO2维持正常，插管顺利。插管后给予咪达唑仑4mg，1.5%七氟醚维持麻醉。通过压力支持通气控制自主呼吸，呼气末正压（PEEP）为5cmH2O，将TV保持在250～350mL之间。
术中准备完毕，消毒手术部位后给予肌松药（罗库溴铵50mg）、芬太尼200μg及瑞芬太尼0.3μg/kg/min。患者自主呼吸消失，压力控制通气或手动通气下气道压均低于20cmH2O，无法获得足够的TV。但术后术中切开腹部正中线，患者TV逐渐升高。正中胸骨切开术后患者TV进一步升高，SpO2恢复。吸气压力20cmH2O，PEEP 8cmH2O，TV为300～350mL。吸入氧分数0.6时动脉血气分析结果为PaCO241.8mmHg，PaO2197.5mmHg。
肿瘤切除导致大量失血，需要输血治疗。术中给予3至5μg/kg/min多巴胺，维持平均动脉压在60mmHg以上。最终，她的肿瘤被完整切除，重量为10.5kg。组织学检查，肿瘤被诊断为成熟畸胎瘤，非恶性。她的总失血量为9790mL，输入22单位红细胞浓缩液、19单位新鲜冰冻血浆和20单位血小板浓缩液。切除肿瘤后，维持相同的TV，降低吸气压力和PEEP以防止复张性肺水肿（RPE）。手术完成后，她被转入重症监护病房（ICU），以吸气压力18cmH2O和PEEP 8cmH2O进行机械通气，结果TV为350mL。自主呼吸恢复后，使用压力支持和 PEEP 进行通气，以维持 TV 为 300 至 350 毫升。术后第 2 天拔除气管插管，术后第 5 天无并发症出院。
讨论
GTS 病例可能表现为巨大的腹部肿瘤 [2,3]，此类病例的全身麻醉和肿瘤切除麻醉管理存在多种相关风险 [4,5]。循环和呼吸管理尤其困难。麻醉管理中主要担心的是：(1) 肿瘤对大血管和肺的压力对呼吸和循环的影响，(2) 插管时吸入的风险，(3) 大出血的风险，以及 (4) 发生 RPE。由于这些风险，建议术前缩小肿瘤体积以防止循环和呼吸抑制 [4,5]。然而，这些病例涉及囊性肿瘤，囊液可以缓慢引流。相比之下，我们的病例有一个实性肿块肿瘤，术前无法引流。巨大腹部肿瘤的另一个问题是，由于膈肌松弛和腹部扩大导致肺和胸廓顺应性下降，并且高气道压力可能导致肺损伤，因此在施用肌松剂后，需要进行通气管理 [6]。因此，有人建议，即使使用肌松剂，也应尽可能长时间保持自主通气，并将吸气压力保持在 20cmH20 以下 [6

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