一例罕见的先天性黑素细胞痣表现为神经皮肤黑素瘤，与结节性硬化症共存：病例报告
抽象的
先天性黑素细胞痣是导致黑色素瘤发展的几种已知风险因素之一。神经皮肤黑素病是一种罕见的先天性非遗传性疾病，其特征是存在多个和/或巨大的先天性黑素细胞痣。这是一种罕见的疾病，文献中报道的病例不到 200 例。它与结节性硬化症（一种神经皮肤综合征）的关联是一种不寻常的发现，据我们所知，迄今为止在英语文献中尚未有记载。我们在此介绍第一例记录这种关联的病例，该病例发生在一名 16 岁的青春期后印度女孩身上。
在本报告中，我们描述了一名 16 岁印度女孩的病例，该女孩因头皮肿胀而来我院就诊，肿胀从发际线蔓延至左眉毛上方，导致机械性眼睑下垂。她出生时头皮上有一个黑色素三角形斑块，上面覆盖着头发，出生后八年内面积不断增大。头骨 X 光检查和超声检查显示左侧颞额顶区软组织肿胀。脑磁共振成像显示头皮有 8.99 厘米 × 2.26 厘米的异常信号强度，左额顶区有几个小结节，皮质发育不良，扩张不对称，左侧脑室内有钙化室管膜下结节。这些发现提示结节性硬化症。肿胀的组织病理学检查提示先天性黑素细胞痣。患者接受了手术。切除肿瘤并进行原发性皮肤移植，移植皮肤取自右大腿内侧。
此病例值得进一步研究，以提供神经皮肤黑色素瘤与结节性硬化症综合征之间关联的确切证据。应进行研究以证明这是一种不寻常的关联还是一种新的综合征。此外，还应记录全球其他地区的类似病例，因为它们将为这种关联提供实质性支持。
介绍
大约 1% 的新生儿患有先天性黑素细胞痣 (CMN)，但其中 90% 的痣都非常小。巨大先天性痣 (GCN)、巨大毛痣和痣细胞痣是一类特殊的黑素细胞病变，它们通常覆盖身体大面积区域，具有发展为恶性黑素瘤的潜在风险 [1]。先天性痣是导致黑素瘤发展的几种已知风险因素之一。幸运的是，黑素瘤在青春期前儿童中仍然是一种罕见的恶性肿瘤，从出生到 9 岁，每年每 100 万名儿童中就有 0.7 例发病。尽管如此，患者对变化或看起来令人担忧的痣的担忧仍然非常普遍。此外，到孩子进入青春期时，黑素瘤的发病率大幅上升，15 至 19 岁儿童中每 100 万名儿童中有 13.2 例发病 [2]。
神经皮肤黑变病 (NCM) 是一种先天性非遗传性疾病，其特征是存在多发性和/或 GCMN，并伴有脑和/或软脑膜异常黑色素沉积，经磁共振成像 (MRI) 或尸检证实 [3–6]。这是一种罕见疾病，文献中报道的病例不到 200 例。尽管皮肤和蛛网膜中存在黑素细胞增生，但目前尚无胚胎学解释该疾病的成因。大约一半的 NCM 患者最终会发展为中枢神经系统黑色素瘤 [7]。然而，结节性硬化症 (TSC)（一种神经皮肤综合征 (NCS)）与 NCM 同时存在是一种不寻常且罕见的发现，据我们所知，迄今为止尚未在文献中记录。本文我们介绍了一名 16 岁女孩中的第一例此类关联。
病例介绍
一名 16 岁的印度女孩因头皮肿胀来我院就诊。她出生时头皮上有一个黑色素三角形斑块，上面长满头发，四肢、背部和大部分前躯干上有多处黑色毛发斑块。出生后八年内，头皮上的斑块不断增大。在过去三个月内，肿胀从发际线发展到左眉毛上方，导致单侧机械性眼睑下垂。按压时，会出现少量、淡黄色、无臭味的分泌物，偶尔带血，伴有剧烈瘙痒，但没有任何疼痛。她的睡眠、食欲、肠道和膀胱没有改变。她的月经初潮始于 15 岁，月经周期正常且规律。她的出生和发育史正常。家族史中没有先天性痣或黑色素瘤。
患者临床检查：无发热，脉率64次/分，呼吸频率16次/分，血压120/70mmHg，心血管系统检查正常，脑神经功能正常，四肢无神经功能障碍，双肢跖反射为屈肌性，无脑膜刺激征。
局部检查：左侧头皮一肿块，大小约10 cm×8 cm，自左顶隆起前3 cm处向后延伸至左眶上嵴外侧部正上方，横行自左顶隆起连线向中线右侧延伸（图1）。局部体温无升高，无压痛。肿块表面凹凸不平，多发凹陷，边缘不规则，圆润。肿块质地坚硬，活动性好。肿块前部可掀起，肿块下层皮肤正常。肿块无搏动，咳嗽时无搏动征。局部淋巴结未触及。头皮、躯干、四肢多发性毛痣。
图 1
病变大体外观。头皮左侧有一个 10 cm × 8 cm 大小的肿块（白色箭头），从左顶隆起前 3 cm 处前后延伸至左眶上脊外侧部正上方。可以看到从通过左顶隆起的线向中线右侧的横向延伸。
患者被转诊至神经眼科和耳鼻喉科进行进一步评估。她的眼底镜检查和视觉诱发电位均正常。她的耳鼻喉科评估也正常。
常规血液检查显示，她的血红蛋白水平为11.6%，总白细胞计数为4200/mm3，中性粒细胞相对增多（80%）。她的血清尿素和电解质水平正常。腰椎穿刺显示脑脊液清澈，细胞计数和生物化学正常，培养无生长。她的肝肾功能检查在正常范围内。她的心电图未显示任何异常特征。
她的头骨 X 光检查（后前位）显示左侧颞额顶叶区域有软组织肿胀。肿胀的超声检查显示左额叶头皮有一个大的、均匀的、低回声的、实体的 9.4 厘米 × 6.8 厘米 × 1 厘米病变，部分延伸到左侧顶叶区域。下面的颅骨外板和板障间隙正常，整个病变区域散布着少数高反射区域，远端阴影使临床怀疑有微小的钙化灶。病变和头皮之间的界面不清晰。彩色多普勒超声检查未见明显的彩色血流。这些发现高度提示可能存在血管纤维瘤。能量多普勒超声检查显示病变血管丰富。
采用多回波多平面技术对她的脑部进行了 MRI 检查（平扫和对比图像），结果显示左额顶区头皮（脂肪内的皮下平面）存在 8.99 cm × 2.26 cm 的异常信号强度。在 T1 加权 MRI 扫描中，信号强度呈现等信号至高强度，左额顶区有几个小结节伴有皮质发育不良，左心室不对称扩张，在 T2 加权 MRI 和液体衰减反转恢复 (FLAIR) 图像上呈现低信号。病变内可见少数病灶，在 T2 加权 MRI 和 FLAIR 图像上呈现高强度。MRI 印象显示多个颅内病变，包括左额顶区良性、均匀增强的皮下头皮病变，提示为血管纤维瘤；右侧侧脑室内部有少量钙化室管膜下结节，左额顶区有少量小结节伴皮质发育不良，左上颌窦炎（图2），X线表现高度提示结节性硬化症，磁共振血管造影未见深部血管受累。
图 2
磁共振成像结果。这些 MRI 扫描显示左额顶区头皮有一处 8.99 cm × 2.26 cm 的异常信号强度，在 T1 加权图像上呈现等信号至高信号（细白箭头），右侧侧脑室内有少量钙化室管膜下结节（黑箭头），左额顶区有少量小结节伴皮质发育不良（粗白箭头），左上颌窦炎。
显微镜检查患者头皮肿胀处，可见角化层状鳞状上皮和真皮下层。表皮变薄，表皮脱落。真皮内可见痣细胞、毛囊、汗腺和皮脂腺的小叶和巢状结构。黑色素弥漫沉积，毛囊和皮脂腺周围及内部有黑色素细胞，并延伸至深层皮下组织并渗入脂肪层（图 3）。所有这些发现均提示先天性黑素细胞痣。
图 3
病理学发现（苏木精和伊红染色）。该区域的高倍显微照片显示了角化、分层鳞状上皮（粗黑箭头）和表皮真皮交界处（粗白箭头）。表皮变薄，网状突起消失。真皮显示黑色素弥漫沉积（细白箭头），毛囊周围和内部有黑色素细胞（细黑箭头）。
将这些影像学发现与患者的临床症状联系起来后，医生考虑进行手术。医生进行了切除和原发性皮肤移植（图 4）。移植皮取自她的右大腿内侧。
图 4
头皮术后照片。切除肿瘤后，在患处（白色箭头）放置了原发性皮肤移植物。
讨论
1861 年，Rokitansky [8] 首次描述了一名 14 岁女孩的 NCM。CNM 是最终发展为黑色素瘤的已知风险因素。根据其大小，CNM 分为大痣（≥ 20 cm）、中痣（1.5 cm 至 19.9 cm）和小痣（≤ 1.5 cm）[9]。当存在三个以上病变时，使用术语“多发性”。NCM 被认为是神经外胚层形态形成过程中发生错误的结果 [10]；然而，其确切的发病机制尚不清楚。目前，NCM 的诊断标准为 Kadonaga 和 Frieden [10] 于 1991 年提出的以下标准：(1) 大型和/或多发性 CMN 与脑膜黑素病或黑素瘤有关，(2) 无皮肤黑素瘤证据，除非患者在组织学上为良性脑膜病变，或 (3) 无脑膜黑素瘤证据，除非患者在组织学上为良性皮肤病变。他们还发现，66% 的 NCM 患者有大型痣，其余 34% 的患者在没有单个大型先天性黑素细胞痣的情况下有许多色素性病变。在他们的研究中，所有 NCM 患者都有后中线痣或头颈部病变，这表明轴向分布是发展为 NCM 的重要危险因素。我们的患者也有一个单一的、大的 CMN，在头皮上呈轴向分布，没有脑膜黑色素瘤的证据，但她有组织学上良性的皮肤头皮病变，指向 NCM 的诊断。
临床上，患者可能因脑积水、脑神经麻痹、脊髓病、惊厥性癫痫等表现为肿块病变或颅内压增高 [11]。大多数 GCN 内黑色素瘤病例发生在青春期前 [12]，报告发病率为 8.52%，终生风险在 2.3% 左右 [13–17]。每 20,000 人中约有 1 人患有巨大先天性黑素细胞痣 (GMCN)，2000 年之前全球报告了约 100 例 [3,18,19]。建议在诊断后尽快切除 GCMN，因为 GCMN 存在美观问题且容易发生恶变 [10,18,20–23]。NCM 的神经系统表现随年龄而变化 [10]。两岁之前，NCM 最常见的初始临床体征和症状与颅内压升高有关，包括头痛（35%）、呕吐（42%）、全身性癫痫（48%）、头围增加（23%）、脑神经麻痹（26%；尤其是 VI 脑神经）、视乳头水肿（10%）和脑膜征（3%）[24]。患有离散颅内肿块的患者亚组在年龄较大时会出现症状（平均年龄 12.8 岁；年龄范围为出生至 65 岁），并且更容易出现局灶性癫痫、局

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