微小单胞菌引起的髂腰脓肿一例
抽象的
微小单胞菌是一种革兰氏阳性厌氧球菌，是腰大肌脓肿的罕见病原体。我们描述了一例由微小单胞菌引起的髂腰脓肿患者。
一名 81 岁的亚洲男性因前一天发烧来到我们科室就诊。腹部计算机断层扫描显示右髂腰肌存在低密度肿块，提示存在腰大肌脓肿。我们在计算机断层扫描引导下对腰大肌脓肿进行了经皮穿刺引流。脓肿和血液的生物培养结果显示 P. micra 呈阳性。但是，我们的患者没有已知的原发感染灶。根据这些发现，我们诊断为由 P. micra 引起的原发性腰大肌脓肿，并开始使用每 8 小时静脉注射 1.5 g 氨苄西林/舒巴坦治疗。到第 7 天，患者的白细胞计数恢复正常。到第 20 天，他的 C 反应蛋白水平降至 0.35 mg/dl。
厌氧菌引起的髂腰脓肿比较少见，而P. micra引起的髂腰脓肿则尤为少见。本例患者病例表明P. micra可引起髂腰脓肿。因此，临床医生应注意P. micra可能引起髂腰脓肿的可能性。
介绍
微小单胞菌，以前称为微小消化链球菌和微小单胞菌，是一种挑剔的厌氧革兰氏阳性球菌，通常存在于人类牙齿和胃肠道菌群中 [1]。微小单胞菌与多种微生物感染有关，尤其是在口腔中。它也与更具侵袭性的感染有关，例如脊椎骨髓炎、椎间盘炎、关节炎、心内膜炎和胸膜炎 [2,3,4,5]。尽管已报道了与微小单胞菌相关的多种感染，但由该菌引起的腰大肌脓肿的描述却很少。我们报告了一例由微小单胞菌引起的髂腰脓肿患者。
病例介绍
一名 81 岁的亚洲男性患者因前一天发热来我院就诊。患者过去 3 年一直在接受慢性心力衰竭和慢性肾功能衰竭治疗。患者无恶性肿瘤病史、糖尿病病史、细胞毒性疗法病史或皮质类固醇使用史，亦无异物植入史。患者家族史无异常。体格检查显示心率为 101 次/分钟，血压为 87/48 mmHg，呼吸频率为 20 次/分钟，体温为 37.0°C，室内空气中的氧饱和度为 87%。患者无龋齿或牙周炎。呼吸、心脏和腹部检查结果无异常。肢体检查显示双腿轻度水肿。腹部 CT 显示右侧髂腰肌内有一低密度肿块，提示髂腰脓肿（图 1）。患者的白细胞计数、C 反应蛋白 (CRP) 和降钙素原水平分别为 19,400/μl、13.35 mg/dl 和 3.950 ng/ml。血清尿素氮和肌酐分别升高至 77.2 mg/dl 和 3.69 mg/dl。在 CT 引导下对腰大肌脓肿进行经皮引流，并留置导管。引流液革兰氏染色显示大量中性粒细胞和革兰氏阳性链球菌。根据这些发现，初步诊断为由链球菌引起的髂腰脓肿，并开始使用氨苄西林/舒巴坦 (ABPC/SBT) 1.5 g 静脉注射，每 8 小时一次进行治疗。脓肿和血液的细菌培养结果呈阳性，使用 API ZYM 系统 (Sysmex-bioMérieux Co. Ltd.，日本东京) 鉴定为 P. micraw，该细菌对青霉素 G、氨苄西林、克林霉素和美罗培南敏感。到第 7 天，患者的白细胞计数恢复正常。到第 20 天，他的 CRP 水平降至 0.35 mg/dl。因此，拔除猪尾巴导管。治疗 5 周后，患者死于结肠憩室穿孔引起的腹膜炎。尸检显示死亡时没有右侧髂腰脓肿。
图 1
入院时腹部计算机断层扫描显示右髂腰肌内有低密度肿块（白色箭头）
讨论
髂腰脓肿是一种罕见的、危及生命的感染，其症状和病因多种多样。由于临床症状的非特异性，诊断和有效治疗经常被延迟。原发性和继发性髂腰脓肿最常由金黄色葡萄球菌和大肠杆菌引起 [6,7]。文献综述显示，由 P. micra 引起的髂腰脓肿病例非常少[7,8]。我们的患者没有已知的原发感染灶。鉴于我们的患者的髂腰脓肿显然是由未知的远处感染灶的血源性播散引起的，因此诊断为原发性髂腰脓肿。 Navarro Lopeze 等人报道，在 72 例（6.9%）继发性髂腰脓肿患者中 5 例分离出消化链球菌，而在 21 例（4.8%）原发性髂腰脓肿患者中 1 例分离出该菌[8]。Wada 等人报道了一例因中心静脉导管血源性播散而导致的原发性 P. micrailiopsoas 脓肿病例[9]。但 Wada 等人并未从脓肿中采集样本，而是仅根据从患者血培养中分离出菌子才诊断出 P. micrailiopsoas 脓肿。在对 31 例由 P. micra 引起感染的病例报告的回顾中，Cobo 等人报道 14 例（45.1%）感染部位为脊椎；关节和心脏瓣膜各 5 例（16.1%），胸膜 3 例（9.6%）；脑、肺、头颈部、胸壁或脑膜各 1 例（3.2%）。此前未曾报道过髂腰脓肿病例 [5]；因此，我们的患者似乎是 P. micra 引起的原发性髂腰脓肿的确诊病例。
髂腰脓肿仍是一种相对少见的临床疾病。自 1881 年 Mynter 首次描述化脓性髂腰脓肿 [10] 以来，全球文献中已报道了 500 多例病例 [8,11,12]。患者可能出现经典的背痛、跛行和发热三联征，但后续病例研究表明，只有 30% 的病例可检测到此三联征 [13]。事实上，我们的患者唯一的临床症状就是发热。许多腰大肌脓肿患者会出现不适和低热等非特异性特征，这意味着诊断可能经常被延误。因此，CT 已成为诊断腰大肌脓肿的标准手段，敏感性超过 90%，特异性超过 80% [14]。尽管磁共振成像 (MRI) 在检测腹腔内脓肿方面已被证实比 CT 更灵敏 [15]，但 MRI 很复杂，放射科医生无法随意报告 MRI 情况。CT 引导的另一个优势是可以安全地放置经皮穿刺针并从腰大肌脓肿中采集样本。我们的患者通过腹部 CT 得到诊断，并进行了 CT 引导下的经皮引流术。
血培养和直接脓肿抽吸物是最明确的诊断工具。然而，仅 75% 的病例报告了腰大肌脓肿的明确微生物学诊断。具体而言，报告的诊断率分别为 74.3% 和 31.5% [8]。金黄色葡萄球菌和大肠杆菌分别是原发性和继发性髂腰脓肿中最常见的病原体。厌氧菌引起的髂腰脓肿相对罕见，而 P. micra 引起的髂腰脓肿似乎尤其罕见。最常引起厌氧髂腰脓肿的厌氧菌是拟杆菌属 [8]。然而，P. micra 可能是髂腰脓肿中一种未被充分报道的致病病原体，因为这种病原体难以培养和鉴定。Cobo 等人报告说 P. 38.7% 的病例根据感染体液确诊，29% 的病例根据血培养确诊，22.5% 的病例根据分子技术确诊 [5]。近年来，随着新方法（例如 16S 核糖体 RNA 测序 [3]、基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱 [4] 和熔化温度图 [16]）在常规诊断实验室中越来越普及，P. micra 已越来越多地在各种侵袭性人类感染中被检测到。
尽管文献中的一线治疗是广谱抗生素，可覆盖金黄色葡萄球菌以及髂腰脓肿的任何其他可能的主要来源，但一些作者认为针对性抗生素可能足以治疗宽度达 60 毫米的脓肿 [17]。此外，已经证实影像引导经皮引流非常有效且安全 [18]。引流后抗

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