妊娠期自发性颈部硬膜外血肿的麻醉处理：一例报告
抽象的
妊娠期间发生自发性脊髓硬膜外血肿的情况非常罕见，大多数情况下需要紧急减压手术以防止永久性神经损伤。因此，文献中关于妊娠期间颈部定位麻醉管理的数据很少。全身麻醉下患者可能出现困难气道管理，这是需要解决的主要问题之一，以防止进一步脊髓压迫。麻醉管理还应包括维持平均动脉压以改善脊髓灌注的措施。此外，孕妇脊柱手术在定位和术后期间需要特别考虑。
我们介绍一个 35 岁白人女性的案例，她怀孕 21 周，出现自发性宫颈硬膜外血肿。纤维支气管镜引导鼻插管是一种安全的选择，可以确保更高的气管插管成功率，同时最大限度地降低加重伤害的风险。她的护理带来了其他多重挑战，需要多学科团队合作。
我们的病人的病例提醒我们这种罕见的疾病及其对麻醉的影响。
背景
妊娠期间发生自发性宫颈硬膜外血肿 (SCEH) 是一种罕见疾病；迄今为止，文献中仅报道了 10 例。本病例报告旨在介绍对一名妊娠 21 周的 SCEH 孕妇进行手术的麻醉方法。
病例介绍
一名 35 岁的白人女性（体重 75 公斤，身高 160 厘米），孕 3 产 2，因截瘫于妊娠 21 周时到我院就诊。她没有重大的医疗或麻醉史；特别是，她没有外伤史，也没有服用阿司匹林或抗凝剂。她在怀孕期间一直接受产科医生的定期护理，进展正常。入院前 24 小时，患者突然出现严重的肩胛间疼痛，并放射至颈部，上下肢突然无力和感觉异常。患者卧床不起，病情没有任何改善，因此决定来我院就诊。
体格检查发现双下肢弛缓性瘫痪。双下肢肌力为 0/5 级。右上肢肌力为 2/5 级，左上肢肌力为 3/5 级。上肢敏感度为 C7–T1。所有深腱反射消失。双侧足底反射消失。尿道括约肌功能紊乱。其余体格检查未发现异常。
血液学检查结果均在正常范围内：血清钾4mEq/L，血红蛋白14g/dl，血小板18万/mm3，国际标准化比值1.2，凝血酶原时间11秒。产科超声检查显示妊娠21周正常，胎儿心率（HR）为140次/分钟。颈椎和背部脊柱磁共振成像显示颈椎硬膜外血肿从C3到C6水平延伸，脊髓受压严重（图1）。
图 1
颈椎 T2 加权矢状磁共振图像显示，脊髓背侧硬膜外血肿从 C3 延伸至 C6 水平，导致脊髓蛛网膜下腔闭塞并将脊髓向前推向椎体
一名麻醉师、一名神经外科医生和一名产科医生紧急审查了该病例。与患者讨论后，决定在全身麻醉下对患者进行脊髓减压术。在解释麻醉计划后，患者口头表示理解并同意接受清醒光纤插管。她的美国麻醉师协会身体状况分类为 I，Mallampati 分类为 I，张口良好。抵达我们的手术室时（入院后 3 小时），建立了三导联心电图和脉搏血氧仪无创血压 (BP) 监测。患者的基础值为血压 120/60 mmHg，心率为每分钟 75 次，呼吸室内空气时外周毛细血管氧饱和度为 100%。用两个 18 号静脉插管建立静脉通路，并给患者注入 10 ml/kg 等渗盐水溶液。静脉给予头孢唑林2g。100%氧气预给氧5分钟，2%利多卡因雾化后，行上喉阻滞，经鼻纤维支气管插管。使用7.0mm铠装管，气管插管容易。一旦患者呼气末二氧化碳水平确认插入，即刻以丙泊酚2.5mg/kg、芬太尼4μg/kg、罗库溴铵0.6mg/kg进行全身麻醉诱导。插管后即刻，患者血压为130/70mmHg，心率为85次/分。呼吸机目标潮气量为450ml，呼吸频率为13次/分。使用七氟醚（1-1.5%）和氧气与空气（1:2）的混合物进行麻醉维持。放置桡动脉导管以在手术期间持续监测动脉血压并收集动脉血进行血气分析。我们还插入了导尿管。
将患者转为俯卧位，以便使用合适的衬垫从后颈入路清除血肿，并仔细检查压力点。通过胸部听诊再次检查气管插管是否处于正确位置。患者的气道压力为 22 cmH2O。患者处于此位置时无法进行术中胎儿监护。患者的平均血压维持在 85 至 95 mmHg 之间。围手术期血气分析显示 pH 值为 7.4，二氧化碳分压为 36 mmHg，氧气分压为 135 mmHg，碳酸氢盐为 22.3 mmol/L。进行椎板切除术，清除硬膜外血肿并减压硬膜囊，然后进行手术止血（图 2）。手术结果未发现任何动静脉畸形。患者的血流动力学参数在手术过程中保持稳定，无需使用血管加压药。估计失血量为350毫升，患者共输入了1000毫升等渗晶体，尿量充足。
图 2
手术发现：颈髓背侧血肿
手术结束后停用麻醉气体，唤醒患者。术后立即对患者进行神经系统检查，评估其运动和感觉功能，结果与术前相同。术后镇痛包括每8小时静脉注射1 g对乙酰氨基酚和每24小时静脉注射100 mg奈福泮。胎儿超声检查显示心率为150次/分。经与产科医生讨论后，没有使用宫缩抑制剂的指征。患者在重症监护室继续连续监护24小时，术后平稳。她被转入康复科接受物理治疗。术后第2天，她的双腿有轻微感觉，上肢肌力逐渐好转（右上肢3/5，左上肢4/5）。 1个月后，左腿力量恢复至4级，右腿力量恢复至3级，手臂也能够自由活动。
讨论
自发性脊髓硬膜外血肿 (SSEH) 是产科患者中非常罕见的疾病 [1,2]。在没有创伤、动静脉畸形、血液疾病和硬膜外穿刺的情况下，SSEH 是自发性的 [1,3]。有人提出，腹内压升高迫使静脉从骨盆和腹部回流到椎静脉丛。硬膜外腔负压区内这些静脉的破裂是出血的原因 [1,3,4]。也有人提出，雌激素和孕激素过量引起的结构性血管变化 [5] 以及各种解剖因素 [6,7,8] 可能促使 SSEH 发生。
SSEH 最常发生在胸腔，因为该区域有丰富的硬膜外丛。迄今为止，文献中仅描述了 10 例患有 SCEH 的孕妇（表 1）。SSEH 通常位于硬膜囊后方或后外侧 [9,10,11,12]。
紧急手术减压和血凝块清除是金标准 [13,14]，但部分患者可采用保守治疗 [15,16,17,18]。术前感觉运动丧失不完全和发病后 36 小时内手术与预后良好相关 [19]。
妊娠期 SCEH 的麻醉管理尚不完善。颈部定位需要全身麻醉，而困难在于这些患者的气道管理。Masskiet al. 报告了一例 SCEH 病例，一名孕妇在全身麻醉下使用快速序列技术加压环状软骨 [20]。第三人将患者的头部保持在中立位，无需佩戴颈托。在直接喉镜检查和插管过程中使用手动直线稳定 (MILS)，以最大限度地降低进一步脊髓压迫的风险。然而，MILS 技术并不能消除颈椎运动 [21]，而且众所周知，MILS 会减少张口度并导致喉镜视野不佳 [22]。
对于我们的患者，我们采用了不同的方法。我们认为传统的气管插管和直接喉镜检查可能会加重损伤，并使患者产生明显的交感神经反应。清醒状态下的纤维支气管镜检查被认为是最合适的。
急性脊髓减压的治疗还应包括采取措施保持脊髓灌注 [23] 和充足的子宫血流 [24]，方法是确保扩容、使用符合血流动力学状态的麻醉剂并在必要时使用血管加压药（表 2）。使用留置动脉导管进行侵入性血压监测很有用。因心脏交感神经张力丧失而导致的心脏功能障碍是使用侵入性监测的另一个原因。
我们考虑为患者安排侧卧位，但神经外科医生表示，这种体位会使手术在技术上变得困难，会增加手术时间和出血量。俯卧位受限于难以监测胎儿心率和子宫活动。根据美国妇产科医师学会的说法，是否使用术中胎儿监护应由多学科团队根据每位患者的独特情况和将要进行的手术决定 [25]。经过多学科团队讨论，我们为患者选择了俯卧位，以实现最佳的手术入路。在神经外科团队的帮助和指导下，我们仔细地为椎板切除术进行了定位。对于这个姿势，需要使用装甲气管插管。
最后，手术结束时，气道水肿是俯卧位手术患者的主要问题之一 [26,27]，同时还受到妊娠状态和肠外补液的影响。拔管前进行直接喉镜检查是合理的。术后期间，患者需要昂贵的医疗保健。术后记录运动和感觉功能对这些患者至关重要，应在重症监护室监测他们的血流动力学变化。
结论
本病例报告重点介绍了产科患者中一种罕见疾病的治疗。全身麻醉下患者气道管理困难的可能性是主要问题之一。麻醉管理还应包括维持平均动脉压以改善脊髓灌注的措施，以及关于体位和术后管理的特殊考虑。
缩写
血压
剖宫产
孕周
心率
最低肺泡浓度
手动直线

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