慢性肾功能衰竭和心力衰竭妇女剖宫产的麻醉管理：病例报告
抽象的
患有心脏病和慢性肾衰竭的妇女怀孕可能会引发危及母子生命的并发症。尽管此类病例通常通过剖腹产进行分娩，但很少有报道描述麻醉方法。
我们遇到过一例患有慢性肾功能和心力衰竭的孕妇采用脊柱和硬膜外联合麻醉进行剖宫产的病例。这名 35 岁的日本女性已接受血液透析数年。怀孕期间出现的心力衰竭症状最初通过增加血液透析等治疗得到改善，但又复发。她被送入重症监护室。最初的计划是在几周后分娩，但担心心力衰竭进一步发展。在工作人员进行临床会议后，计划在妊娠 24 周 0 天时实施脊柱和硬膜外联合麻醉的剖宫产。透析的抗凝剂也从肝素改为萘莫司他，以准备剖宫产。在诱导麻醉前开始监测中心静脉和桡动脉压。实施脊柱和硬膜外联合麻醉，剖宫产顺利完成，没有并发症。手术开始时持续给予苯肾上腺素，以避免麻醉引起的低血压。术后患者血流动力学和呼吸状态保持稳定。剖宫产后，硬膜外注射吗啡并拔除硬膜外导管。
使用脊柱和硬膜外联合麻醉为一名患有肾衰竭和心力衰竭的孕妇安全地实施了剖宫产。
Background
患有慢性肾衰竭的女性怀孕对母亲和孩子都具有高风险。妊娠合并心力衰竭同样被认为对母亲和孩子具有高风险。患有肾衰竭的孕妇经常早产，可能需要剖宫产。在这种情况下，不仅剖宫产的麻醉方法存在问题，而且围手术期管理也存在问题。已有报道显示妊娠合并肾衰竭的剖宫产麻醉和妊娠合并心力衰竭（包括围产期心肌病）的剖宫产麻醉。然而，据我们所知，尚无报道显示患有心力衰竭和肾衰竭的孕妇进行剖宫产。我们报道了一例剖宫产病例，其中患有慢性肾衰竭的患者在妊娠期间出现心力衰竭。
病例报告
本报告的发表已获得患者书面知情同意。患者为日本女性，35岁，体重42.7公斤（干重，怀孕前41.1公斤），身高147厘米，计划行剖宫产。她因慢性肾小球肾炎导致肾衰竭。怀孕前，她每周接受三次血液透析。血液透析通路（动静脉瘘）位于她的左上臂。表1描述了剖宫产前的症状和治疗过程。当确定怀孕时，她每周接受五次血液透析。虽然她在怀孕前没有出现任何症状，但她在妊娠12周时出现呼吸困难，随后出现严重咳嗽。经胸超声心动图（TTE）显示心脏左心室射血分数（LVEF）为40%和轻度肺动脉高压。住院后，血液透析增加到每周六次，以预防心力衰竭。LVEF 改善至近 50%，症状也有所改善，因此计划尽可能推迟分娩。然而，她在怀孕 22 周时再次出现咳嗽和呼吸困难。
胸部 X 光显示明显充血（图 1）。TTE 显示 LVEF 为 20%，轻度至中度二尖瓣返流，左心室扩张。因此她被送入重症监护病房（ICU）。在室内空气中经皮血氧饱和度（SpO2）为 92%，因此通过鼻导管以 1 l/min 的速度补充氧气。给氧后，SpO2 为 98%。此外，使用体外超滤去除水量。虽然在重症监护下呼吸状态和心脏功能略有改善，但产科医生、儿科医生、泌尿科医生、心脏病专家和麻醉师的临床会议决定应在妊娠 24 周 0 天时进行剖宫产。妊娠23周剖宫产时，透析抗凝剂由肝素改为甲磺酸萘莫司他（萘莫司他）。血液检查显示血红蛋白10.1 g/dl，血小板12.1 × 104/μl。凝血酶原时间国际标准化比值为0.85，活化部分凝血活酶时间为25.6秒。
图 1
剖宫产前后X光照片。妊娠22周的X光显示心脏增大，肺野通透性降低。剖宫产后立即进行的BX光显示心脏增大无变化，但肺野通透性改善
患者到达手术室后，在右前臂插入两条外周静脉导管，分别使用 22 号插管和 18 号插管，用于液体复苏。通过右桡动脉插入动脉导管，使用 22 号插管。通过颈静脉插入中心静脉导管。我们使用超声检查插入中心静脉导管，同时仔细监测动脉导管血压。超声检查显示颈静脉清晰，我们确保将患者置于轻度特伦德伦堡体位不会影响循环动力学。总体而言，手术完成时血流动力学没有任何显著变化。在右侧卧位分别在 L3-L4 和 Th10-Th11 间隙处注射脊柱和硬膜外麻醉剂。局部浸润 1% 甲哌卡因后，用 18 号 Tuohy 针头放置硬膜外导管。采用常规阻力减小法确认硬膜外腔。吸入试验确认阴性结果后，经导管注入试验剂量1％甲哌卡因（3 ml）。成功进行腰椎穿刺，用25号Quincke腰穿针鞘内注射5 mg 0.5％重比重布比卡因和10 μg芬太尼。麻醉药物的用量和种类由麻醉师和手术医生决定。立即开始以1 mg/h持续给予苯肾上腺素，以避免麻醉引起低血压。经硬膜外导管注入5 ml 0.25％罗哌卡因。
确认 Th4 水平感觉阻滞后开始手术。分娩前注射 0.1 mg 硝酸甘油松弛子宫。剖宫产开始后 4 分钟新生儿出生。剖宫产过程中维持中心静脉压和外周血压。患者术中无恶心、疼痛或呼吸困难。分娩后注射 600 mg 对乙酰氨基酚。手术无并发症结束后，通过硬膜外导管注射 2 mg 吗啡，然后拔除硬膜外导管。手术和麻醉时间分别为 49 分钟和 88 分钟。总输液量和失血量分别为 1050 ml 和 1029 ml（图 1、2）。术后，患者转入 ICU 并进行血液透析。麻醉记录如图 2 所示。术后第 5 天，她被转入妇科病房，并于术后第 10 天出院。剖宫产后心脏功能有所改善。截至撰写本文时，母子状况良好。
图 2
从进入手术室到离开手术室的麻醉记录。符号和缩写：◎，手术开始/结束；A，插入动脉导管；CV，插入中心静脉导管；EP，插入硬膜外导管并给予试验剂量的 1% 甲哌卡因（3 毫升）；SP，用 5 毫克 0.5% 重比重布比卡因和 10 微克芬太尼诱导脊柱麻醉；D，分娩；HR，心率；BP，血压；SpO2，经皮氧饱和度；CVP，中心静脉压。黑色箭头：静脉给药。白色箭头：硬膜外给药
讨论
终末期肾病 (ESKD) 与生育能力低下有关，透析女性的受孕率估计仅为普通人群的 1% [1]。另一方面，近年来 ESKD 患者的分娩率有所增加，部分原因是治疗效果的改善 [1,2]。据报道，ESKD 并发症患者早产和剖宫产更为常见，因此麻醉师可能会通过剖宫产等分娩方式参与其中，就像本例一样 [2]。
本病例的主要问题是原有慢性肾衰竭的孕妇出现心力衰竭。据我们所知，尚无关于妊娠合并肾衰竭、心脏和呼吸衰竭而剖宫产的报道。患有肾衰竭或心力衰竭的孕妇的管理通常很复杂。因此，在本病例中制定围产期和麻醉管理很困难也就不足为奇了。心力衰竭合并肾衰竭很常见 [3]。在她怀孕之前，她没有发生过心力衰竭或疾病。虽然本病例心力衰竭的原因尚不清楚，但可能与妊娠相关的循环血容量变化有关。幸运的是，在包括严格液体管理在内的重症监护下，心力衰竭略有改善，肺水肿减少。因此，患者可以接受管理直到妊娠 24 周，届时预计新生儿存活率足以进行分娩 [4]。对于患有肾衰竭的孕妇，可能需要考虑妊娠早期发生心力衰竭的可能性，包括在维持性透析的管理方面。
据报道，全身麻醉下剖宫产的患者死亡率高于局部麻醉下剖宫产的患者死亡率 [5]。因此，剖宫产通常在局部麻醉下进行，而不是全身麻醉 [6]。对于合并心力

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