继发于非活动性脑积水的抗利尿激素缺乏症：一例病例报告
抽象的
尿崩症是一种以多尿为特征的综合征，几乎总是与烦渴有关。最常见的病因是中枢性尿崩症，这是抗利尿激素分泌不足的结果，诊断需要将其与多尿和烦渴的其他病因区分开来。
这里我们介绍一个临床病例，一名之前健康的 13 岁尼泊尔男孩，2022 年 12 月被发现患有剧烈多饮，并伴有多尿。就诊时，他双下肢无力。生化检查显示血清钠（181 mEq/L）、血清肌酐（78 μmol/L）和血清尿酸（560 μmol/L）升高，血清钾受到抑制（2.7 mEq/L），这是临床医生最关心的问题。进一步的实验室检查显示血清渗透压升高（393.6 mOsm/kg），尿液渗透压降低（222.7 mOsm/kg）。脑部增强磁共振成像显示厚壁三脑室囊肿，双侧脑室孔阻塞，导水管顶端有薄膜状结构，明显阻塞性脑积水（非活动性），垂体受压变薄，无亮点。实验室检查、放射学检查和病例描述初步诊断为脑积水和三脑室囊肿引起的尿崩症。
因脑积水引起的中枢性尿崩症虽然罕见，但可能会引起严重的并发症，包括容易出现其他垂体激素缺乏症。因此，即使脑积水处于潜伏状态且颅内压正常，也必须在检查中枢性尿崩症时予以解决。
背景
中枢性尿崩症 (CDI) 意味着儿童患有严重的潜在疾病 [1]。多尿和多饮是 CDI 的标志，是由精氨酸加压素 (AVP) 缺乏引起的，AVP 是一种抗利尿激素，通过作用于肾脏的 V2 受体刺激自由水的重吸收 [2]。儿童 CDI 的重要且详细描述的原因包括中枢神经系统 (CNS) 的肿瘤和畸形、组织细胞增生症以及手术、放射和创伤导致的下丘脑-垂体区异常 [3,4,5]。然而，CDI 的一个罕见且不太为人所知的病因是脑积水。大多数由脑积水引起的病例过去被归类为特发性 CDI，但实验室检查和成像技术的发展带来了 CDI 诊断和病因鉴定的进步。
然而，东南亚乃至全世界的医学期刊中记录的由脑积水引起的 CDI 病例寥寥无几。本文介绍一例尿崩症 (DI) 病例，该病例表现为多尿、多饮和双下肢无力，临床特征为全垂体功能减退。经过彻底的检查排除了鉴别诊断，根据实验室和放射学检查结果，最终诊断为由非活动性脑积水引起的 CDI。
这是少数以脑积水为主要病因的 CDI 病例之一。该病例有助于推测这种现象的诱发风险因素，并有助于早期治疗 CDI 和可能相关的全垂体功能减退症。
病例介绍
一名 13 岁的尼泊尔印度教在校男孩因急性双下肢无力和步态不稳来到我们的急诊室。患者在 5 天前一直处于正常健康状态，但最近他抱怨下肢无力，且发病隐匿。最初的症状是无法正常站立，站立时肢体疼痛。症状逐渐加重，孩子完全卧床不起，这促使他到我们的急诊室就诊，并从那里转移到儿科高依赖病房 (HDU)。既往病史显示，过去 4 个月内他过量饮水，白天和晚上无法憋尿，但没有尿急、排尿灼热、发烧或排出红色尿液的病史。患者未服用任何药物。他没有任何其他全身症状，包括发烧、皮疹、肌痛、腹泻或癫痫发作。没有任何慢性病的重大家族史。患者既往病史未显示结核病、近期接种疫苗、脑膜炎或头部创伤。但他自出生起就有下肢无力的病史，表现为跛行。他直到三岁才能够走路，自6岁起他的身高和体重生长就停止了。
入院当天，体格检查显示体温 98 °F，心率 94 次/分钟，呼吸频率 32 次/分钟，SpO2 为 98%，血压为 100/60 mmHg。虽然他出生时是一个健康的足月婴儿，但他目前的身高和体重分别为 115 厘米和 20 公斤。进一步分析显示，他的体重年龄比、身高年龄比和身体质量指数均低于年龄匹配的正常参考范围的第 3 百分位。他尚未发育第二性征。检查发现睾丸和阴茎小而软，无男性体毛，脑积水头部形状和共济失调步态。除此以外体格检查没有异常。神经系统检查：患儿嗜睡，格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 评分为 12/15，膝跳反射活跃，足底向下反射，双下肢肌力 1/5，瞳孔对光反射 2+。未见脑膜刺激征和小脑征。感觉检查无异常。多尿，尿量为 9 ml/kg/小时，比重为 1.010。
全血细胞计数显示血红蛋白浓度为 12.8 g/dL，血细胞比容为 39.7%，平均红细胞体积为 66.50 fL，白细胞计数为 11,100/cumm（正常范围为 4000-11,000/cumm），其中中性粒细胞占 53%，淋巴细胞占 37%，单核细胞占 8%。进一步检查显示血清钠升高至 181 mEq/L，入院后 2 天升至最高 190 mEq/L（正常范围为 135-146 mEq/L）。入院时钾最初处于较低范围（2.7 mEq/L）（正常范围，3.5-5.2 mEq/L），入院后 1 天内用含有氯化钾 (KCl) 的生理盐水纠正后恢复正常（4.0 mEq/L）。后来还添加了含有 5% 葡萄糖的 N/2 生理盐水。尿素、丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 和天冬氨酸氨基转移酶 (AST) 以及血清蛋白和钙水平正常。随机血糖为 7.9 mmol/L（正常范围，3.8-7.8 mmol/L），血清肌酐和尿酸分别升高至 78 μmol/L（正常范围，23-68 μmol/L）和 560 μmol/L（正常范围，208-428 μmol/L）。
入院第二天，患儿因 GCS 下降（从上午 12/15 降至晚上 8/15）和严重高钠血症（Na+180 mEq/L）转入儿科重症监护病房 (ICU)。尿液微生物学检查显示白细胞计数为 1-2 个细胞/高倍视野 (HPF)、微量白蛋白和 0-1 颗粒管型/HPF。进行了血清和尿液渗透压测试以确定多尿和多饮的原因，结果显示血清渗透压升高 (393.6 mOsm/kg)（正常值，285-295 mOsm/kg），尿液渗透压降低 (222.7 mOsm/kg)（正常值，500-800 mOsm/kg）。在血清钠和渗透压升高的情况下，排除了心因性多饮症 (PPD)。为了支持这一点，对脑部进行了对比磁共振成像 (MRI)（图 1 和 2），结果显示厚壁第三脑室囊肿伴双侧孔阻塞，中脑导水管顶部薄膜状结构伴有严重阻塞性脑积水（非活动性），垂体受压变薄且无亮点，提示诊断为 CDI。我们无法进行缺水试验。MRI 上还观察到全鼻窦炎和双侧耳乳突炎。在儿童中，上述疾病更可能与临床症状和内分泌疾病有关，特别是生长激素缺乏症、促性腺激素分泌不足或多种垂体激素缺乏症 [6]。为了进一步评估垂体功能，要求进行内分泌检查，结果显示游离甲状腺素 (fT4) 和游离三碘甲状腺原氨酸 (fT3) 水平降低，催乳素水平升高，分别为 7.31 pmol//L（正常值，9.0-19.0 pmol//L）、1.99 pmol//L（正常值，2.4-6.0 pmol//L）和 76.3 ng/mL（正常值，3.4-19.4 ng/mL）。促甲状腺激素 (TSH) (2.50 μIU/mL)（正常，0.35-4.94 µIU/ml）、血清皮质醇 (14.6 μg/dL)（正常，早晨：3.7-19.4 µg/dl）、黄体生成素 (LH) (3.03 μIU/mL)（正常，1.1-8.2 µIU/ml）和促卵泡激素 (FSH) (2.81 μIU/mL)（正常，1.5-11.5 µIU/ml）均在正常范围内。根据 MRI 结果诊断为继发于第三脑室囊肿和无活动性脑积水的 CDI。
图 1
脑部轴向 FLAIR MRI 显示（A）扩张的第三脑室和侧脑室，（B）扩张的侧脑室
图 2
脑部 T2 加权冠状 MRI 显示侧脑室和第三脑室扩张
经去氨加压素片（0.05 mg）治疗后，患者的多饮多尿症状得到缓解，血清电解质恢复正常。行内镜开窗术和内镜第三脑室造口术 (ETV) 以切除囊肿并治疗阻塞性脑积水。对囊肿壁进行活检，结果显示正常。患者经去氨加压素治疗后多尿多饮症状得到恢复，直到出院第十个月，他再次因癫痫和多尿症状被送至儿科急诊室，后被诊断为由于 CDI 诱发的高钠血症和阻塞性脑积水引起。患者通过去氨加压素鼻喷雾剂和注射用 Levera 治疗癫痫得以稳定，后改为口服。经与神经外科团队讨论，阻塞性脑积水无需干预。
讨论与结论
CDI 是一种临床综合征，表现为口渴和多尿，原因是尽管有适当的渗透刺激，但血管加压素释放到血液循环中不足。AVP 通过肾脏中的 V2 受体促进自由水重吸收，从而调节水平衡。在生理环境中，血浆渗透压（或血清 Na+）是 AVP 释放和合成的主要调节因子 [7]。AVP 神经元系统的渗透调节非常精确，血液 Na+ 水平仅 1-2% 的变化就会显著促进其释放以及 AVP 基因转录 [8]。
在三分之一到一半的病例中，CDI 是特发性的；它通常是散发性的，但可能是常染色体显性遗传的 [9]。过去的研究表明，特发性组的一些病例有自身免疫病因 [10]。对 92 例 CDI 病因的大型审查未发现脑积水病例 [11]。对儿童期发病的 CDI 病例的另一项审查发现 14% 的病例有颅内缺损 [3]。在本系列中，脑积水被指出是一种罕见病因，但提供的发病率不足。CDI 病因分布的变化

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