子宫癌伴有副肿瘤性小脑变性时出现抗 Yo 和抗谷氨酸脱羧酶抗体：一例病例报告
抽象的
副肿瘤性小脑变性是一种罕见的非转移性恶性肿瘤表现。据我们所知，在本报告中，我们首次描述了在明确子宫癌诊断前几个月就诊断出副肿瘤性小脑变性的情况。
一名 75 岁的白人女性表现出快速进展的小脑综合征，伴有眼球震颤、指向过去、轮替运动障碍、构音障碍、躯干共济失调和蹒跚。副肿瘤性小脑变性与抗 Yo 和抗谷氨酸脱羧酶抗体有关。在脑脊液中检测到 14-3-3 蛋白。在开腹手术、子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术之前，她接受了静脉注射免疫球蛋白治疗。我们的患者在诊断和治疗后已存活三年。
据我们所知，这是首次报道子宫透明细胞癌和副肿瘤性小脑变性与抗 Yo 和抗谷氨酸脱羧酶抗体有关。研究结果表明，这两种抗体都导致了我们患者观察到的爆发性副肿瘤性小脑变性，而且这种变性非常严重，导致脑脊液中释放 14-3-3 蛋白，这是神经元死亡的标志。
介绍
成人发病的进行性小脑退化代表着复杂的诊断和治疗挑战，其原因已被确认为遗传和非遗传。非遗传原因包括酒精和毒素、免疫介导、维生素缺乏、软脑膜沉积（如浅表铁质沉着症）和慢性感染（如惠普尔病）[1,2]。朊病毒疾病和单基因突变也可能导致成人散发性共济失调。
副肿瘤性小脑变性 (PCD) 是免疫介导的退行性小脑病变的最重要原因之一。这是一种罕见的疾病，可能与多种不同类型的肿瘤有关，包括肺癌小细胞癌、乳腺癌或卵巢癌以及淋巴瘤 [3]。
在妇科病因中，卵巢癌是公认的。子宫内膜癌则鲜为人知。在本报告中，据我们所知，我们首次描述了透明细胞子宫内膜癌与 PCD、抗 Yo 和抗谷氨酸脱羧酶 (GAD) 抗体以及脑脊液 (CSF) 中可检测到的 14-3-3 蛋白之间的关联。PCD 的诊断导致了子宫内膜癌的诊断。
病例介绍
一名 75 岁的白人女性报告称，在就诊我们的急诊室前一周，她出现眩晕症状和呕吐，持续了三个月，身体状况一般。她一直独立生活。她的病史包括阵发性心房颤动（用胺碘酮和华法林治疗）、高血压（用美托洛尔和厄贝沙坦/氢氯噻嗪控制）和右膝骨关节炎。她没有糖尿病。她的初步神经系统检查结果无异常。她被诊断为病毒性迷路炎，并入院接受静脉补液。在接下来的一周里，她出现了令人困扰的眩晕，但使用助行架后可以活动。入院一周后，她的病情变得复杂，在去厕所时摔倒导致 C2 侧块骨折。这需要硬领固定，这给进一步的检查带来了困难。在这个阶段，她表现出临床上快速进展的小脑综合征，伴有眼球震颤、指向过去、轮替运动障碍、构音障碍、躯干共济失调和蹒跚。她的功能状态恶化到改良 Rankin 评分 5 分。
脑部 MRI 扫描未发现结构异常。血清和脑脊液中发现抗 Yo 抗体，以及抗 GAD 抗体（表 1）。脑脊液显示 0 个白细胞/μL 和 50 个红细胞/μL，革兰氏染色阴性，培养阴性，蛋白质水平为 0.44 g/L，葡萄糖水平为 3.2 mmol/L（同期血糖水平为 5.6 mmol/L），细胞学结果为恶性细胞阴性。未检测到寡克隆带。她的脑脊液对蛋白 14-3-3 也呈阳性，在蛋白质印迹免疫检测中识别出单个带。血液中的 Ca 15-3 和 Ca 125 滴度也轻度升高。
正电子发射断层扫描 (PET) 扫描显示子宫下部体积大，富含氟脱氧葡萄糖，小脑弥漫性活动减弱。盆腔超声检查显示子宫囊肿 4×3 厘米。子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术证实子宫内膜透明细胞癌。诊断为 II 期子宫内膜癌，累及并延伸至宫颈基质，伴有血管侵犯，组织学分级为 3 级。术前，她接受了五轮静脉免疫球蛋白 (Ig)。原有的 C2 脊髓损伤和多种感染并发症，包括吸入性肺炎、导管脓毒症、经皮内镜胃造口术 (PEG) 部位感染和 T8/9 椎间盘炎，使她的治疗变得困难。从出现症状到确诊肿瘤用了五个月的时间。她太虚弱，无法接受辅助化疗。 2009年4月，她出院前往疗养院接受护理，直到今天。
2009 年 12 月，她在疗养院接受了检查，检查发现她聪明机灵。她有构音障碍。她能用英语和马其顿语轻松地谈论澳式足球队的表现。她主要靠口腔进食。很少使用 PEG 进食。她需要用起重机进行转运。她能按照指令将双手放置在重力条件下。她伸出的双手有轻微震颤。指鼻检查受损，但较 2009 年 4 月 21 日的检查有所改善。她能抬起双腿抵抗重力。双下肢有明显的辨距障碍，但比住院时要轻得多。深腱反射为 1+。没有阵挛。她在侧视时有眼球震颤，但没有凝视麻痹。她向上凝视有一些限制。会聚和调节反应正常。脑神经检查其他方面正常。
2011 年 8 月重新评估时，她仍然卧床不起，神经系统检查没有变化。她至今仍然活着，日常生活完全依赖工作人员，需要喂食帮助。她的体重在 52.8 公斤至 61.8 公斤之间。
讨论
PCD 罕见，且与子宫内膜细胞癌（尤其是透明细胞子宫内膜癌）无关 [4]。然而，PCD 与输卵管腺癌有关 [5]。据我们所知，这是第一例血清和脑脊液中存在抗 Yo 抗体的透明细胞子宫内膜癌病例，该病例与血清和脑脊液中的抗 GAD 抗体有关；这一观察结果扩展了这两种抗体的已知关联和关系，并表明异常免疫反应在 PCD 中的重要性。我们患者的病例也很独特，因为在脑脊液中发现了 14-3-3 蛋白，可能与神经元死亡有关。此外，我们的患者接受了静脉注射免疫球蛋白，并接受了子宫内膜癌手术治疗。她虽然残疾了三年多，但仍然活着。这一治疗结果支持了这样一种观点：抗 Yo 相关 PCD 患者对静脉注射免疫球蛋白的治疗反应不佳 [6]，而其他人观察到的治疗效果并不积极 [7,8]。
治疗后，本例患者的血液和脑脊液中抗 Yo 和抗 GAD 抗体滴度均下降，反映出手术摘除和静脉注射免疫球蛋白治疗后对肿瘤的免疫反应降低（表 1）。本例患者的病例表明，脑脊液中存在 14-3-3 蛋白，尽管对朊病毒病具有高敏感性和特异性，但也可能在 PCD（包括子宫非透明细胞癌）中发现 [9]。这是一个重要的实践要点，因为对于小脑综合征患者，如果可能考虑朊病毒病，并且发现 14-3-3 蛋白，医生需要考虑潜在癌症的可能性。
14-3-3 蛋白此前已在一名抗 GAD 相关小脑共济失调患者身上观察到 [10]。此外，抗 GAD 抗体不仅与僵人综合征有关，而且在约 20% 的小脑共济失调患者身上也存在 [11]。我们的患者的独特之处在于，抗 Yo 和抗 GAD 抗体都可能与小脑变性有关。
小脑退化的病理生理学可能是抗 GAD 抗体对浦肯野细胞的直接细胞毒性作用的结果 [12]，也可能是抗 Yo 抗体被小脑浦肯野细胞吸收后产生的凋亡作用的结果 [13–15]。这两种抗体的病理

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