抗 N-甲基-D-天冬氨酸受体抗体相关 COVID-19 患者急性脱髓鞘性脑脊髓炎：病例报告
抽象的
抗N-甲基-D-D-Apartate（NMDA）受体抗体与ADEM相关的诊断是在2007年首次通过Dalmauet Al病例报告增加了COVID-19患者的神经系统并发症知识的不断增长。
一名 50 岁的白人女性，之前没有合并症，出现 COVID-19 症状，随后出现神经系统症状，包括意识模糊、四肢无力和癫痫。患者出现明显的行为异常，需要引起注意。经检查发现，她体内存在大量抗 NMDA 受体抗体，腰椎穿刺检查总蛋白升高，大脑和脊髓有细胞毒性磁共振成像 (MRI) 变化，随后被诊断为抗 NMDA 受体抗体相关的 ADEM。MRI 显示皮质脊髓束双侧对称受累，这在我们的病例中并不常见。她接受了皮质类固醇和血浆置换联合治疗，病情进展得到遏制。此后，她开始接受静脉注射免疫球蛋白作为维持治疗，在持续的物理治疗下，她的病情不断好转。
在疾病初期，识别 COVID 19 神经系统并发症可能很困难，因为嗜睡、虚弱和精神错乱的早期症状可能非常不明显。然而，必须寻找这些并发症，因为它们是可以立即治疗的。早期治疗对于减少长期神经系统后果至关重要。
背景
自 2019 年底疫情爆发以来，COVID-19 的神经系统并发症不断被报道。2020 年上半年进行的一项英国范围的监测研究 [1] 发现，153 例病例中出现了多种神经系统并发症，从脑血管事件到精神状态改变。精神状态改变的患者被归类为患有脑炎、未指明的脑病或精神疾病。
事实上，芝加哥一家医院收治的 COVID-19 患者中，超过 80% 都出现了某种形式的神经系统表现 [2]。
美国明尼苏达州一家医院的三名患者进行了一系列病例分析，结果显示这三名患者均出现了 MRI 变化，且脑脊液 (CSF) 显示蛋白质升高，表明为 COVID 后 ADEM [3]。
然而，关于因 COVID-19 导致的抗 NMDA 受体抗体相关 ADEM 的发展及其治疗的数据非常有限。
病例介绍
M 女士是一名 50 岁的白人女性，之前没有医学或精神疾病，2020 年 12 月中旬在海边度假时出现发烧、咳嗽和肌痛症状。2020 年 12 月 28 日，她因 COVID-19 检测呈阳性而入院。M 女士有黄斑变性家族病史，不吸烟也不喝酒。她出现了严重的恶心、呕吐和四肢逐渐无力，同时还出现了严重的精神错乱和行为混乱。她就诊时没有缺氧。
当时她的血液检查结果显示，C 反应蛋白升高至 50 毫克/升，D-二聚体略有增加，为 0.72 微克/毫升。
脑部核磁共振检查显示，脑部存在与细胞毒性脑病一致的严重异常。
2021 年 1 月 2 日进行了腰椎穿刺，发现总蛋白升高（770 毫克/升），无多形性，每微升仅 1 个红细胞。葡萄糖为 3.1 毫摩尔/升（在范围内）。脑脊液 IgG 为 77.0（正常范围 < 34.1），病毒筛查、寡克隆带、结核病 PCR 和 TPHA 均为阴性。
她接受了 3 天的每日 500 毫克脉冲剂量的甲强龙治疗，并开始接受每日两次 200 毫克控释丙戊酸钠治疗、每日皮下注射 40 毫克依诺肝素和每日注射 40 毫克埃索美拉唑治疗。
脉冲治疗结束后，M 女士出院并返回约翰内斯堡的家中，由家人照顾。但她的行为功能仍然明显受损，简单的日常生活活动也需要家人的帮助。
2021 年 1 月 9 日，她被转移到约翰内斯堡的一家康复机构，治疗医生注意到她有明显的行为功能障碍、情绪不稳定、四肢瘫痪、左侧感觉障碍（最明显的是面部、舌头和四肢）、言语不清、尿潴留和认知障碍。
2021 年 1 月 14 日，M 女士被转诊至约翰内斯堡一家医院接受进一步的神经系统评估，除上述症状外，还发现她有严重的小脑功能障碍。她有躯干共济失调和活跃的双侧深腱反射以及双侧巴宾斯基征。没有任何脑膜炎的证据。
再次对脑部进行 MRI 检查（2021 年 1 月 14 日），结果显示明显的细胞毒性脑病有所改善。齿状核、小脑下脚、基底神经节水平的皮质脊髓束和中脑区域信号增强，这些区域明显出现弥漫性限制。这与急性脱髓鞘性脑脊髓炎 (ADEM) 一致。
抗 N-甲基-d-天冬氨酸 (NMDA) 受体抗体检测显示滴度显著升高，为 1:1280。
抗神经抗体、抗磷脂抗体、抗水通道蛋白受体抗体均为阴性。
随后诊断为 COVID-19 诱发的自身免疫性抗 NMDA 受体抗体脑炎。然而，进行了进一步检查以排除肿瘤过程，特别是排除卵巢肿瘤。胃镜检查和结肠镜检查、胸部和腹部 CT 扫描、乳房 X 线检查均正常。
她接受了静脉脉冲类固醇治疗，但临床反应有限，因此她开始接受静脉注射免疫球蛋白治疗 (IVIG)，每天 40 克，持续 5 天。
M 女士随后表现出临床改善，尤其是在高级功能方面。她的力量已恢复正常，小脑功能障碍也有了很大改善，但需要持续的身体康复。
2021 年 1 月 26 日出院，接受依诺肝素（血栓预防）和泮托拉唑治疗，并在接下来的 2 个月接受物理治疗。2021 年 3 月 19 日出院，每天服用 20 毫克依他普仑、50 毫克曲唑酮、20 毫克埃索美拉唑并补充钾。
M 女士在接下来的 2 个月里一直待在家里，但在 2021 年 5 月 2 日，她的四肢出现严重无力，家人目睹了她全身性癫痫发作。她被送入我们的机构，接受了负荷剂量的静脉丙戊酸钠治疗，并接受癫痫发作监测。注意到 L. M 女士四肢明显无力、尿潴留和大便失禁。我们安排了脑部和整个脊柱的钆磁共振成像检查，结果显示在延伸至脊髓锥体的皮质脊髓束中有明显的双侧对称高强度 T2 和 FLAIR 病变（图 1、2），在扩散加权序列上显示出 T2 透射特征（高 b1000 信号，在表观扩散系数图上没有相应的信号损失）（图 3、4）。据我们所知，这些对称发现以前没有在文献中报道过。脑室周围和皮质下还有更多不对称白质脱髓鞘区域（图 5、6），未显示任何扩散异常。没有任何敏感性变化表明任何钙化或出血，动脉系统和硬脑膜静脉窦正常。这些幕上病变均未显示任何对比后增强。然而，在颈脊髓交界处脊髓内还有另一个病变（图 7、8、9），其确实显示了对比后增强。在 D7/8 和 D10/11 处发现脊髓进一步无增强病变（图 10）。脊柱背景有偶然的退行性改变。诊断为急性病毒性播散性脑脊髓炎 (ADEM)，并考虑肌萎缩侧索硬化症的对称性颅内改变进行进一步鉴别。
图 1
轴向窝显示皮质脊髓束双侧对称性异常高信号。箭头指向皮质脊髓束双侧对称性异常高信号
图 2
冠状重建显示皮质脊髓束中双侧对称性异常高信号，如箭头所示
图 3
轴向 DWI 显示 T2 透射特征，在 DWI 上可观察到皮质脊髓束中的高信号，在表观扩散系数图上可观察到等信号
图 4
轴向 ADC 显示出 T2 透射特征，在 DWI 上可观察到皮质脊髓束中的高信号，在表观扩散系数图上可观察到等信号
图 5
箭头表示大脑中随机分布的白质病变
图 6
在不同水平拍摄的轴向光斑图像显示，其余大脑部位的白质病变随机分布，如箭头所示
图 7
矢状图 T1 显示颈髓交界处水肿，该区域内有造影后增强
图 8
静脉注射钆后矢状 T1 显示颈髓交界处出现水肿（如箭头所示），且该区域内有造影后增强
图 9
矢状面 STIR 显示颈髓交界处的水肿（如箭头所示），该区域内有造影后增强
图 10
背腰椎矢状面 STIR 显示 D7/8（上箭头）和 D10/11 水平（下箭头）处信号细微异常增加
2021 年 5 月 3 日进行了腰椎穿刺，结果显示蛋白质升高（502 毫克/升），脑脊液 IgG 略有升高，为 35.2，无多形性或红细胞。
再次检测出抗 NMDA 受体抗体，并开始每天使用 Solumedrol 500 mg IVI 治疗 3 天。类固醇治疗效果最初不错，但此后病情持续恶化。
抗 NMDA 受体抗体滴度再次呈阳性，滴度为 1:640。鉴于抗体呈阳性且临床情况恶化，决定为 M 女士进行血浆置换，该手术于 2021 年 5 月 7 日开始在医院进行。
M 女士接受了 5 次血浆置换，之后又重复注射了一次 IVIG（5 天内每次 2 g/kg）。经过严格的物理治疗，她的力量和活动能力开始好转。M 女士去看了一位精神科医生，他将依他普仑和曲唑酮换成了沃替西汀。她出院回家后每天口服 40 毫克泼尼松，医生建议她在 4 周后重复注射 IVIG。出院前未报告任何不良事件。
M 女士在 4 周后回来再次接受 IVIG 治疗，与 2021 年 5 月 2 日入院相比，病情有了明显好转。双方讨论了免疫抑制/调节剂治疗的方式，并考虑使用利妥昔单抗作为长期治疗。
据认为，由于 M 女士之前曾两次严重复发，因此需要接受慢性治疗。她继续每 4 周接受一次免疫球蛋白治疗，并表现出稳步改善。将监测她的抗 NMDA 受体抗体滴度，以评估她的临床改善情况和对治疗的反应。
经过仔细考虑后，医生建议 M 女士接种 COVID-19 疫苗。她接种辉瑞疫苗的间隔为 6 周，接种时间安排在接种免疫球蛋白前一周左右，以便监测她的神经系统状况是否恶化。接种后进行免疫球蛋白治疗也被认为有益，可以减轻任何潜在的自身免疫性疾病发作。
讨论
自 2019 年底疫情爆发以来，COVID-19 的神经系统并发症不断被报道。2020 年上半年进行的一项英国范围的监测研究 [1] 发现，153 例病例中出现了多种神经系统并发症，从脑血管事件到精神状态改变。精神状态改变的患者被归类为患有脑炎、未指明的脑病或精神疾病。
事实上，芝加哥一家医院收治的 COVID-19 患者中，超过 80% 都出现了某种形式的神经系统表现 [2]。
美国明尼苏达州一家医院的病例系列包括 3 名患者，评论称这 3 名患者均出现了 MRI 改变，且脑脊液显示蛋白质升高，表明患有 COVID 后 ADEM [3]。
2007 年，Dalmau

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