急性肺栓塞中偶然发现睾丸精原瘤：一例病例报告
抽象的
临床指南不建议在无诱因静脉血栓栓塞的情况下进一步检查隐匿性恶性肿瘤，除非存在其他提示恶性肿瘤的临床特征。我们介绍了一位患有肺栓塞的年轻男士的病例，尽管没有提示恶性肿瘤的症状或体征，他还是被诊断患有睾丸精原瘤。这是一个独特的案例，描述了一种在现有文献中没有充分记录的情形，即违反临床指南可能会给患者带来有利的结果。
一名 37 岁的白人男性出现看似无缘无故的急性肺栓塞，伴有右心劳损。他没有任何静脉血栓栓塞的诱因，也没有任何提示恶性肿瘤的症状或体征。临床指南不建议在这种情况下进行进一步检查以筛查恶性肿瘤。尽管如此，我们这位年轻、健康的患者还是接受了计算机断层扫描，结果诊断为局限性睾丸精原瘤。睾丸超声检查显示睾丸大小正常（尽管右侧睾丸有一个离散病变），这表明患者或临床医生在常规检查中无法检测到这一点。患者接受了抗凝治疗，并插入了下腔静脉滤器以方便睾丸切除术，随后进行了辅助放射治疗。
本病例强调了在看似无缘无故的静脉血栓栓塞症中考虑恶性肿瘤的重要性，以及指导进一步调查的指导方针的可用性。我们患者的治疗不符合临床指南，被认为是“幸运的发现”。
背景
癌症是静脉血栓栓塞症 (VTE) 和肺栓塞症 (PE) 的明确危险因素。研究表明，4-9% 的明显无诱因 VTE 患者在 12 个月内被诊断为癌症 [1,2]。来自多个来源的指南一致建议，只有在临床评估或常规检查（胸部 X 光、尿液分析）引起怀疑时才进行进一步的隐匿性恶性肿瘤检查 [3,4,5,6]。英国血液学会建议，对于年龄超过 40 岁或双侧深静脉血栓形成 (DVT)、早期 VTE 复发或 D-二聚体结果“非常高”的患者，应降低进一步检查的门槛；然而，“非常高”并未量化 [4]。与推荐的常规评估和检查策略相比，额外的检查可能会导致更多的 VTE 患者被诊断出癌症；但没有足够的证据来断定这是否会对死亡率产生任何影响 [1,7,8]。在 VTE 背景下诊断出的癌症在诊断时通常已处于晚期，一项研究表明，在诊断出 VTE 时患有癌症的患者中，1 年生存率为 12% [9]。出于这些原因，对于出现 VTE 症状但临床病史中没有提示恶性肿瘤的特征，并且临床检查和胸部 X 光检查结果正常的患者，不建议进一步筛查恶性肿瘤 [3,4,5]。我们认为此病例的独特之处在于，在没有其他临床特征的情况下，在出现肺栓塞的患者中发现了无症状恶性肿瘤，因此，这与临床指南相矛盾。文献往往侧重于循证实践；因此，我们认为分享此案例作为一个例子是有价值的，在这种情况下，不遵守临床指南实际上可能带来有益的结果。我们承认，虽然本案的临床决策导致了癌症的早期诊断，但我们不能确定这是否会转化为生存益处。临床指南至关重要；然而，我们认为这个案例强调了综合证据与临床判断并做出个性化临床决策的重要性。
病例介绍
一名 37 岁的白人男性因急性胸痛和呼吸困难到急诊室就诊，导致运动耐受力明显下降。他否认失去意识、咳嗽或其他感染症状，也没有深静脉血栓形成的症状。他没有静脉血栓栓塞的个人或家族病史，也没有任何可识别的危险因素。他被处方每日口服一次 60 毫克氟西汀，晚上口服 25 毫克异丙嗪，以治疗情绪低落和失眠，并患有机械性背痛，但除此之外没有任何严重的合并症。他不吸烟，饮酒量在推荐限度内，否认使用娱乐性药物，是一名灯光技师。
检查时，患者发热（体温 37.8 ℃）、缺氧（室内空气中的氧饱和度为 92%）、呼吸急促（呼吸频率 24 次/分钟）、心动过速（心率 120 次/分钟），血压正常（血压 132/84 mmHg）。患者神志清醒但面色苍白，心音正常，未闻及杂音。胸部听诊正常，腹部柔软无压痛。神经系统检查未见异常。心电图 (ECG) 显示窦性心动过速、电轴右偏、前导联缺血性改变和 S1Q3T3 现象。
初步实验室结果如表 1 所示。未进行 d-二聚体的评估——我们假设是因为临床对 VTE 的怀疑程度足够高，可以直接进行影像学和经验性治疗。对室内空气进行的动脉血气采样显示 pO27.6 kPa、pCO27.6 kPa、氢离子浓度 32 nmol/L、血碱过剩 0.7 mmol/L、乳酸 1.36 mmol/L、氧饱和度 92%。患者入院期间的严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 聚合酶链反应 (PCR) 常规检测结果为阴性，并且没有进行其他微生物学/血清学检测的迹象。
患者疑似肺栓塞，接受皮下注射替扎肝素 17,000 IU/mL 治疗，并接受计算机断层肺血管造影 (CTPA) 检查。CTPA 证实大面积肺栓塞，伴有急性右心劳损和肺动脉扩张。患者被转至重症监护病房进行监测，并继续接受替扎肝素治疗。超声心动图证实了 CTPA 检查结果，显示右心扩张，右心室功能受损，三尖瓣反流非常轻微。
此时负责其护理的实习医生还要求定期对腹部和骨盆进行计算机断层扫描 (CT) 扫描，以筛查恶性肿瘤。两名不同的顾问医生也将腹部和骨盆 CT 扫描结果记录在治疗计划中。同一实习医生在 48 小时后对患者进行了复查，并在当时的病例记录中记录道，英国国家健康与护理优化研究所 (NICE) 2020 年 3 月的指南指出“除非出现相关临床体征或症状，否则不要对无诱因 PE 患者进行进一步的恶性肿瘤检查。”尽管如此，患者仍进行了 CT 扫描，但没有任何症状或体征表明有恶性肿瘤。进行 CT 扫描的理由未记录在医疗记录中，将在病例讨论中解决。
CT 显示大面积血栓从左外髂静脉近端延伸至左髂总静脉，并沿着下腔静脉 (IVC) 延伸至肾静脉水平（图 1）。报告还指出肾静脉水平有一些明显的主动脉旁结节，并提示这些结节可能具有反应性。腹部实体器官看起来正常，左侧有少量胸腔积液。由于原因不明的淋巴结肿大，一位精明的临床医生建议进行睾丸检查。患者没有定期自我检查，但否认有睾丸症状。临床检查无异常，但他还是去做了超声检查。超声显示右侧睾丸内有几个低回声和异质性病变，最大的一个长达 1.7 厘米（图 2）。这些病变内有一些血管，其外观提示睾丸恶性肿瘤。然而，睾丸看起来大小正常，这支持了临床检查的结果。
图 1
腹部 CT 显示大面积血栓（箭头）从左髂总静脉延伸至肾静脉水平的下腔静脉
图 2
睾丸超声检查显示右侧睾丸低回声病变，左侧睾丸正常
与当地泌尿科服务部门讨论后，进行了肿瘤标志物评估，结果显示乳酸脱氢酶 (LDH) 升高至 449 U/L（参考范围 0-250 U/L），β 人绒毛膜促性腺激素 (hCG) 和甲胎蛋白 (AFP) 在正常范围内。鉴别诊断为生殖细胞来源的转移性睾丸癌或淋巴瘤。需要进行组织诊断以确认诊断和指导治疗；然而，在严重的血栓栓塞性疾病的情况下，睾丸切除术因需要抗凝而变得复杂。
经过多学科讨论，患者出院后继续使用亭扎肝素进行抗凝治疗，并计划在血凝块负担减少后推迟睾丸切除术。根据血液科的建议，由于出院后抗Xa水平未达到治疗水平，亭扎肝素改为皮下注射依诺肝素。剂量经过多次调整；在撰写本文时，患者继续每天两次服用依诺肝素 140 毫克。其他使用的药物包括按需口服可待因 30/500 以治疗疼痛，口服别嘌呤醇 300 毫克，每天一次以降低自发性肿瘤溶解综合征的风险，以及患者入院前使用的药物：口服氟西汀 60 毫克，每天一次，和口服异丙嗪 25 毫克，每天一次，所有这些药物均长期使用。出院时抗凝治疗持续时间尚未确定，有待癌症治疗和适时随访。
不幸的是，入院后 20 天复查影像学检查发现下腔静脉血栓进展，肺动脉充盈缺损持续存在，与肺栓塞相符。为方便右侧睾丸切除，医生插入了下腔静脉滤器，结果发现了 35 毫米精原瘤（图 3），并侵犯了睾丸网和睾丸门软组织。
图 3
睾丸切除标本的肿瘤组织学经苏木精和伊红 (H&E) 染色后显示与精原瘤一致（左）。右图显示八聚体结合转录因子 (OCT) 3/4（一种生殖细胞标志物）的免疫组织化学结果呈阳性
睾丸切除术因阴囊血肿而变得复杂，需通过手术清除。重复 CT 扫描显示，主动脉腔内淋巴结肿大较之前的扫描结果有所增大。经过多学科讨论，患者的疾病分期为 2A 期精原瘤，并决定进行辅助放疗（15 次 30 格雷），并于 2020 年 12 月完成。不到 1 个月后，重复腹部 CT 成像以评估 IVC 过滤器移除前的血栓负担。不幸的是，这显示了多个肺和肝转移。决定进行博来霉素、依托泊苷和铂类（顺铂）（BEP）化疗，患者于 2021 年 4 月完成了四个周期的化疗。重复 CT 显示对化疗反应良好，患者目前状况良好。他继续接受依诺肝素治疗性抗凝治疗，并等待血液科专家审查以确定治疗持续时间。
讨论
这名 37 岁的男性首次出现 VTE 症状，且无恶性肿瘤临床特征，但随后接受 CT 扫描以筛查恶性肿瘤是否为 VTE 诱发因素，这很不寻常，也不符合临床指南。我们认为此案例凸显了综合证据和临床指南与临床判断并做出个性化临床决策的重要性。我们的患者在诊断时患有 2A 期精原瘤，后来发展为转移性疾病。尽管指南并未指明在肺栓塞时进行 CT 扫描，但可以更早地发现癌症；然而，我们不能确定这是否意味着生存获益。
围绕此案例的讨论表明，一些放射科医生会

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元