感染新冠肺炎后出现骨间前神经综合征：一例病例报告
抽象的
与 2019 冠状病毒病相关的各种神经系统表现已被越来越多地报道。本文，我们报告了一例罕见的骨间前神经综合征病例，该病例发生在 2019 冠状病毒病发病后 5 天。
一名 62 岁的亚裔女性，有 2019 冠状病毒病病史，左侧拇长屈肌和旋前方肌出现完全性运动障碍，无感觉障碍。2019 冠状病毒病发病 5 天后，症状表现为突然出现疲劳和左臂剧烈疼痛。2019 冠状病毒病发病 2 周后，她发现左手拇指瘫痪。对前骨间神经支配的肌肉的肌电图评估显示拇长屈肌和旋前方肌出现神经源性变化，例如正尖波和颤动，证实了前骨间神经综合征的诊断。没有其他可能导致周围神经麻痹的疾病。我们通过将腕桡长伸肌腱转移到拇长屈肌来对拇指进行功能重建手术。在最后一次随访中（手术后 1 年），患者报告了良好的患者报告结果（QuickDASH 残疾/症状评分为 2.27 分，Hand20 评分为 5 分）。
该病例强调需要警惕 2019 冠状病毒病患者可能出现骨间前神经综合征。从伸腕长肌腱转移到拇长屈肌腱可为骨间前神经综合征后未恢复的运动性麻痹提供良好的功能恢复。
背景
自 2020 年冠状病毒病 2019 (COVID-19) 大流行开始以来，越来越明显的是，多种神经系统表现与 COVID-19 有关，涉及中枢神经系统和周围神经系统 [1]。
前骨间神经综合征 (AINS) 是一种神经性肌萎缩症（Parsonage-Turner 综合征）[2]。该病通常表现为持续数小时或数天的前驱症状，即手臂和/或前臂疼痛，随后出现拇指屈曲麻痹 [拇长屈肌 (FPL)]，伴或不伴食指远端指间关节屈曲 [指深屈肌指数 (FDP-I)] 和/或前臂旋前 [旋前方肌 (PQ)] [3]。该综合征最常见的两个病因是前臂压迫性神经病变和特发性免疫介导性周围神经炎 [4]。AINS 通常由先前的应激事件或诱因引起，例如手术、创伤、剧烈运动、疫苗接种、怀孕或病毒性疾病 [5]。
尽管已有 COVID-19 感染后出现神经痛性肌萎缩的病例报道 [6,7,8]，但尚未在 COVID-19 患者中报道过 AINS，这种病症只会导致比一般神经痛性肌萎缩更远端的肌肉瘫痪。在此，我们报告了一例疑似由 COVID-19 感染引发的罕见 AINS 病例。
病例介绍
一名 62 岁的右撇子亚裔女性游泳教练因左手拇指弯曲困难到我院就诊。她于 2021 年 8 月突然出现发烧、咳嗽和腹泻。她没有相关的既往病史。经鼻咽拭子逆转录聚合酶链反应 (RT-PCR) 检测，SARS-CoV-2 呈阳性。她在家中接受了对症治疗。她在发病后 10 天内从呼吸道和胃部症状中恢复过来。
新冠肺炎发病后五天，她突然出现疲劳和左臂剧烈疼痛。虽然疲劳和疼痛在大约一周后自行减轻，但她在新冠肺炎发病后两周出现左手拇指麻痹。由于左手拇指持续屈曲困难，她在麻痹发作两个月后来到我院就诊。
体格检查：拇指指间关节无主动屈曲，无关节挛缩（被动活动范围：伸直30°、屈曲80°）（图1）。左上肢无感觉障碍，无Tinel征。肘部尺掌侧压痛。前骨间神经（AIN）支配的肌肉徒手肌力测试（MMT）结果显示FPL和PQ为0/5级，食指和中指深屈肌（FDP-I和FDP-M）为5/5级。
图 1
症状出现后 6 个月内拇指主动活动。未观察到拇指指间关节屈曲（MMT 0 级）。MMT 徒手肌肉测试
X 线平片和计算机断层扫描未发现异常。磁共振成像 (MRI) 显示正中神经和 AIN 区域周围无炎症强度变化。正中神经和 AIN 周围未观察到肿瘤或囊肿等占位性病变压迫神经。未观察到 AINS 的特征性征象，如 MRI 中的靶心征或超声检查中的扭转，这些征象表明神经或神经束收缩。血液检测未观察到提示自身免疫性疾病的异常发现。
发病后 3 个月进行电生理检查（神经传导试验和肌电图）。正中神经传导试验未见异常。AIN 主导肌肉的肌电图显示 FPL 和 PQ 中出现正尖波和颤动等神经源性改变（图 2）。
图 2
症状出现后 3 个月的肌电图。左侧 FPL（A）和 PQ（B）显示失神经支配（正尖波），无主动放电。FPL 拇长屈肌，PQ 旋前方肌
根据以上发现，我们诊断该病例为 AINS。由于左拇指麻痹在症状出现 6 个月后仍未恢复，我们通过将肌腱从伸腕桡侧长肌 (ECRL) 转移到 FPL 来进行拇指功能重建手术。
手术在清醒局部麻醉下无止血带（WALANT）进行 [9]。在第二掌骨附着处切断 ECRL 肌腱；然后将 ECRL 肌腱远端穿过皮下隧道从前臂背侧到掌侧，最后通过交错缝合技术将其转移到 FPL 肌腱，在距腕部近端 3 厘米处进行三次。为了确定每条肌腱的张力，在腕部中立位下在最大被动牵引下进行单次交错缝合。我们指导患者活动拇指指间关节。最终张力取决于患者是否能够完全进行指尖捏合运动并在腕部中立位完全伸展拇指掌指和指间关节。确定缝合张力后，进行额外的交错缝合（共缝合三次）。使用 WALANT 技术在术中很容易确认拇指可以平稳主动屈曲（图 3）。
图 3
术中发现。将肌腱从 ECRL 转移到 FPL 后，可观察到拇指主动伸展（A）和屈曲（B）的顺畅程度。ECRL 腕长伸肌，FPL 拇长屈肌
术后 3 周，腕部采用拇指人字形夹板固定，保持中立位，拇指保持掌侧外展位。术后立即由手部治疗师开始拇指指间关节主动活动范围锻炼。末次随访（术后 1 年）时，拇指主动活动范围为掌指关节 0–60°，指间关节 -6° 至 66°。同侧捏力提高 80% 以上；指尖捏力为 R3.5/L3.0 公斤，指尖捏力为 R6.2/L5.2 公斤。患者报告结果良好（QuickDASH 残疾/症状评分为 2.27 分，Hand20 评分为 5 分）（图 4）。
图 4
Thumb active motion at final follow-up
讨论和结论
本病例的前驱症状（疲劳和上臂剧烈疼痛）在感染COVID-19后5天出现，前驱症状消退后出现AINS症状。无自身免疫病史，各项影像学检查结果未见占位性病变压迫神经。在未发现其他可能原因导致周围神经麻痹的情况下，怀疑COVID-19感染是AINS发病的诱因。
尽管 COVID-19 感染的主要症状是发烧、呼吸道疾病（上呼吸道炎症或肺炎）和胃肠道疾病（腹泻），但超过三分之一的患者还会出现神经系统症状 [10]。尽管 COVID-19 的神经系统受累主要被描述为嗅觉丧失、味觉丧失和头痛等中枢神经系统表现，但也有报道称会出现格林-巴利综合征 (GBS)、神经性肌萎缩 (NA) 和周围神经系统多发性神经病 [11]。COVID-19 患者的周围神经系统受累可能是由于直接的神经侵犯或自身免疫性感染后机制所致 [10]。虽然目前尚无研究 NA 从 COVID-19 感染到出现症状的时间的报道，但 Aladawiet al. 在其系统综述中描述了 COVID-19 感染后 GBS 的平均发病时间约为 2 周 [12]。此外，据报道，只有少数病例从感染 COVID-19 到出现 GBS 症状的时间少于 1 周；因此，他们描述感染后自身免疫反应是 COVID-19 感染中 GBS 发展的主要机制。虽然本病例中 COVID-19 症状出现和 AINS 前驱症状之间的时间间隔为 5 天（少于 1 周），但 COVID-19 在早期通常有一个无症状期。考虑到实际感染可能在症状出现前几天就已发生，因此感染后自身免疫机制主要参与了本病例中 AINS 的发展。
关于 AINS 治疗，前臂神经减压并未证明能改善疗效 [5,13]。另一方面，一些研究报告称，在上臂进行神经束内松解术后，AINS 患者的功能恢复良好 [3,14]。然而，早期手术干预的有效性仍然存在争议，因为三分之二的 AINS 患者在发病后 3 个月内无需任何治疗即可自行康复 [3,13,15]。Yamamoto 等人报告称，

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