从突发孤立性构音障碍到重症肌无力危象诊断的事件分析：重症肌无力类似急性腔隙性卒中——病例报告
抽象的
肌无力危象 (MC) 是重症肌无力 (MG) 的一种危及生命的并发症，需要进行呼吸机治疗。安全及时地诊断具有非典型、孤立表现的肌无力危象是一项相当大的挑战，尤其是对于老年患者，重症肌无力在极少数情况下可表现为孤立的构音障碍，给人一种腔隙性中风的临床印象。
我们介绍一个引人注目的病例，一名 73 岁的白人女性突然出现孤立性构音障碍。尽管最初对疑似腔隙性中风进行了治疗，但随后的评估导致她被诊断为重症肌无力危象。入院后 72 小时内，患者出现吞咽困难和呼吸急促，需要补充氧气。该病例突出了从孤立性构音障碍的非典型表现及其病程到重症肌无力危象治疗的事件连续进展。
我们报告的病例重点讨论了类似于腔隙性中风的重症肌无力，这种重症肌无力最终是在医疗危机的关键时刻确诊的。鉴于仅表现为构音障碍的腔隙性中风发病率较低，本病例强调了老年人单独出现构音障碍需要警惕可能的重症肌无力这一重要观念。
介绍
重症肌无力 (MG) 是一种获得性免疫介导的神经肌肉传递疾病，其特征是神经肌肉接头突触后膜上乙酰胆碱受体 (AChR) 功能性降低。这会导致骨骼肌疲劳波动，常常包括外在眼肌受损或延髓受累的症状，从而导致一种称为重症肌无力危象的神经系统急症 [1]。虽然 MG 传统上呈现双峰分布，影响年轻女性和老年男性，但它也可以发生在其他年龄组中。我们提交的报告主要侧重于解决与重症肌无力危象非典型表现相关的诊断复杂性，特别是在老年人群中。值得注意的是，一项研究表明，研究队列中 70 岁以上新诊断的 MG 患者比例高达 59% [2]。MG 在老年人中诊断不足，有时会与脑血管疾病混淆。这一诊断挑战在一系列重症肌无力患者病例中得到体现，这些患者表现为孤立的突发性构音障碍，导致症状被误诊为中风症状 [3]。将重症肌无力误诊为脑血管病的风险凸显了提高认识和考虑将重症肌无力作为突发孤立性构音障碍表现的可行鉴别诊断的必要性。
我们的独特病例报告的主要目的是强调及时识别孤立的突发性构音障碍作为老年人重症肌无力危象 (MC) 的潜在非典型表现的重要性。这种 MG 病例类似于腔隙性中风，强调了对老年患者进行全面评估以避免不良后果的必要性。在这种情况下，缺乏先前的 MG 症状加剧了诊断的复杂性，促使临床医生考虑仅表现为构音障碍的老年患者是否患有 MG，并实施综合临床治疗。
病例介绍
一名 73 岁的白人女性因中风到急诊室就诊，报告突然出现言语不清。此外，她还讲述了入院前一天出现过短暂的视力模糊，后来自行缓解。她的既往病史包括高血压、2 型糖尿病、高胆固醇血症，入院前五周接受了右侧全髋关节置换术，术后恢复顺利，并且没有已知的两个女儿的不良产科病史。入院前，她无法进行日常生活活动，独自生活。在最初获得的中风病史中，她没有吸烟或酗酒史。虽然在入院前的电话交谈中就已经注意到患者的言语不清，但症状出现的确切时间仍不确定，因为在此之前，她已经 14 小时没有和任何人说过话，而且她自己也没有注意到自己的言语有任何变化。入院前，患者口服阿托伐他汀 10 毫克，每天一次，奥美拉唑 20 毫克，每天一次，坎地沙坦 16 毫克，每天一次。
入院时进行中风评估时，记录患者的生命体征如下：血压 147/87 mmHg、脉搏 88 次/分、体温 36.8 摄氏度、室内空气中的氧饱和度为 96%。全身检查时，她的肺部听诊清晰，心血管和胃肠道检查正常。入院时，中风和医疗团队均对患者进行了检查，发现她警觉且反应灵敏，格拉斯哥昏迷量表为 15/15。神经系统检查时，她能够遵循指令，水平眼外运动正常，视野完整，面神经分布对称，四肢肌肉力量为 5/5，感觉分布完整。然而，她表现出构音障碍，导致美国国立卫生研究院中风量表 (NIHSS) 评分为 1，归因于轻度至中度言语不清。患者入院时还根据中风方案通过了吞咽测试。紧急头部 CT 检查未发现急性出血，但显示有中度小血管疾病。
入院第一天，紧急头部 CT 检查后，患者开始服用 300 毫克阿司匹林和 80 毫克阿托伐他汀。她被送入急诊科接受进一步治疗，包括下一个工作日的住院脑部 MRI 和颈动脉多普勒检查。在入院后的 48 小时内（第 1 天和第 2 天），患者暂时被治疗为疑似小腔隙性梗塞，并伴有持续稳定的轻度构音障碍。中风检查的血液检查，包括甲状腺功能测试、糖化血红蛋白和炎症标志物均未见异常。常规胸部 X 光检查也显示正常。
在第 3 天的病房巡房中，患者报告因持续的构音障碍感到疲惫。然而，这次她报告喉咙有新的肿块感，促使她转诊至言语和语言评估团队。经过审查，他们建议将她的药物换成液体制剂，并安排第二天进行随访。同一天下午，急诊医学团队被告知，由于平躺时呼吸短促，患者无法忍受脑部 MRI 检查。在与卒中团队协商后，安排再次进行头部 CT 检查，同时继续对患者进行疑似腔隙性卒中的治疗。
在第 4 天早上重复头部 CT 检查后，患者出现新的呼吸困难，需要 1L 氧气。在早上查房的彻底检查中，她出现新发轻度双侧眼睑下垂、明显的鼻音和全身疲劳，肌肉力量正常。她第 4 天重复的头部 CT 检查与之前入院时的报告相似，未显示急性颅内异常（图 1）。此时，考虑到她持续的构音障碍、新发的眼睑下垂和新的氧气需求，急诊医学团队对患者给出了新的诊断：可能的重症肌无力。因此，立即送去 AChR 抗体检测样本，并寻求紧急神经科会诊。
图 1
中风后头部计算机断层扫描显示没有急性出血，但有中度小血管疾病
急诊科医师在查房时怀疑该病例患有重症肌无力症，随后于第 4 天下午通过全面的神经内科检查确诊该病例为重症肌无力症。在检查过程中，患者表现出延髓性构音障碍，左侧眼睑明显易疲劳，尤其在向上凝视时明显，并且近端上肢有轻度易疲劳无力。此外，患者在交谈时呼吸困难加剧，无法平躺在床上，这表明重症肌无力症的呼吸肌受到影响。在意识到重症肌无力症需要呼吸支持的这些关键症状后，医疗团队在神经科医生的指导下迅速对重症肌无力症进行治疗，并紧急将她转诊至重症监护病房 (ITU) 进行密切监测。鉴于情况紧急，临床诊断是基于检查和症状发展做出的，无需等待诊断调查再立即采取行动进行重症肌无力症治疗。
在 ITU，进行了神经传导研究 (NCS)，发现重复神经刺激研究中有异常发现（图 2、表 1）。进行的抖动研究进一步支持了重度 MG 的诊断。同时，进行了胸部 CT 扫描，未显示胸腺瘤的证据，胸腺瘤是 MG 的常见表现 [4]。此外，患者的乙酰胆碱受体 (AChR) 抗体检测呈阳性，进一步证实了 MG 的诊断。这种多方面的方法，包括启动危机管理的关键临床评估、进一步的神经生理学研究、影像学和血清学检测，有助于在 MC 的背景下对重度 MG 做出全面而确凿的诊断。
图 2
右眼轮匝肌单纤维肌电图研究显示 8 对电位，诊断为重症肌无力
本案例中的具体处理措施凸显了迅速干预 MC 的必要性。在诊断出 MC 后，由于无法进行 MRI，患者的腔隙性卒中治疗计划继续进行。在临床诊断为 MC 后，高效的医院药房和护理团队立即采取了药物措施，包括按照神经病学建议，分五天静脉注射 2 g/kg 免疫球蛋白。认识到免疫球蛋白治疗存在血栓栓塞风险，同时给予每日一次皮下低分子量肝素 5000 单位。治疗方案包括吡斯的明，每日四次，每次 30 毫克，以及泼尼松龙，从 5 毫克开始，持续三天，逐渐增加至 50 毫克/天。
鉴于绝大多数（三分之二至 90%）重症肌无力患者需要插管和机械通气 [5,6]，患者从诊断为危重症时起就根据 ITU 入院。这一决定旨在在急诊科紧急启动免疫调节和免疫抑制治疗后，在重症监护病房的专门环境中确保气道畅通。考虑到重症肌无力患者面临即将出现呼吸衰竭时更倾向于选择性插管，而非紧急插管 [6]，患者随后被选择性插管，以促进最佳治疗。
在患者住院于重症监护室 (ITU) 期间，她完成了 5 天的静脉注射免疫球蛋白疗程，并继续服用剂量不断增加的口服泼尼松龙（50 毫克/天）以及吡斯的明（60 毫克/天，每日四次）。然而，由于类固醇治疗剂量过大，患者患上了类固醇诱发的糖尿病，因此开始服用二甲双胍（500 毫克/天，每日三次），此外还服用格列齐特片（80 毫克/天，早晨一次）。
入院第 3 天进行气管插管后，发现炎症标志物升高（表 2），因此开始使用广谱抗生素静脉注射哌拉西林和他唑巴坦，每次 4.5 克，每日三次。48 小时内，脓毒症筛查显示气管插管抽吸样本培养中存在葡萄球菌性肺炎（表 3），因此改用静脉注射头孢曲松，每天 2 克，持续 9 天，直至炎症标志物恢复正常。在重症监护室待了一周后，患者病情好转，此前由于中期气道肿胀导致一次拔管尝试失败，随后成功拔管。完成静脉抗生素疗程后，她出院时每天服用一次 480 毫克的复方新诺明，以预防类固醇治疗期间的机会性感染。
出院后，她还开始服用兰索拉唑（30 毫克，每日一次）、胆钙化醇（400 单位）/碳酸钙（1.5 克，每日两次）、坎地沙坦片（16 毫克，每日一次）和洛哌丁胺（2 毫克，每日一次），并根据需要接受神经科团队和糖尿病专家团队的随访。
患者出院后四周内首次接受神经内科门诊随访，结果显示多种重症肌无力症状总体改善。然而，她在吃不同浓度的食物时仍会偶尔咳嗽，而且到了晚上，她说话时鼻音会变得更重。为了应对一天结束时不断恶化的症状，泼尼松龙剂量增加至每天一次 60 毫克，吡斯的明调整为每天前两次剂量 60 毫克，晚上两次剂量 90 毫克。此外，她从洛哌丁胺换成普鲁本辛，根据需要服用 15 毫克，每天三次，以抵消增加吡斯的明剂量可能引起的排便紧迫感。
在随后的神经内科诊所随访中，她的吡斯的明剂量根据耐受情况调整为每天四次 60 毫克。随着类固醇剂量的增加，她因无法控制的高血糖而接受了糖尿病专家团队的紧急检查，导致二甲双胍增加到早上 1 克，当天剩余时间每天两次 500 毫克，格列齐特增加到早上 180 毫克，晚上 60 毫克。她的口服降糖药最终升级为 Humulin I 胰岛素，从每天一次 12 单位开始，并由糖尿病专家团队诊所进一步增加滴定计划以更好地控制血糖。
由于 COVID 感染导致呼吸困难，患者出院后四个月内重症肌无力症状缓解。神经内科门诊复查后发现，呼吸困难是由社区病毒性胸部感染引起的，而非重症肌无力，因此患者被转诊至呼吸内科门诊复查和肺量计检查。
在确诊为 MG 后的六个月随访中，她开始接受吡斯的明减量治疗，每两周逐渐减少 30 毫克剂量，直至腹泻、腹部绞痛和出汗等副作用减轻。在这次评估中，没有眼肌麻痹或眼睑下垂的迹象，没有明显的声音疲劳，颈部力量正常，腭运动正常，咳嗽反射正常。因此，泼尼松龙剂量缩减为每天一次 50 毫克，并计划进行持续的临床随访，旨在在接下来的六个月的复查中进一步减少剂量。尽管 MG 症状有所改善，但吡斯的明的持续副作用和持续的类固醇减量计划促使她开始使用硫唑嘌呤，每次 50 毫克，每天两次，并制定剂量调整策略和后续随访（根据需要）。
讨论与结论
本案例研究概述了一位最初被诊断为疑似腔隙性中风的老年妇女，其不断出现的眼睑下垂和呼吸窘迫症状最终在肌无力危象 (MC) 期间被诊断为重症肌无力 (MG)。它强调了将 MG 作为孤立性构音障碍老年患者的潜在诊断至关重要，强调了诊断的复杂性。谨慎地重新评估，尤其是当症状与典型模式不同时，对于及时和准确的诊断和治疗至关重要。
与大多数神经系统疾病一样，细致的病史和体格检查对于 MG 的诊断至关重要。据 2021 年报道，被诊断患有 MG 的人数显著增加，在过去二十年中增长了两倍以上。这种上升趋势主要与老年人中 MG 发病率的增加有关，可能源于诊断技术的进步、治疗方案的改进以及预期寿命的总体延长 [7]。尽管 MG 在澳大利亚是一种罕见疾病，但其年粗患病率为每 100 万居民 117.1 人，男女发病率在 74 至 84 岁之间达到峰值，此后逐渐下降 [8]。由于其表现范围广泛，诊断可能很困难，表现如此多样，临床怀疑至关重要。眼睑下垂是 MG 的主要指标。随着年龄的增长，眼睑外观的变化在年轻人中更加明显，而对老年人进行诊断可能具有挑战性，因为视觉症状与年龄相关的眼部疾病（如黄斑变性或白内障）重叠 [9]。华南地区的一份报告显示，82.0% 的重症肌无力患者在发病时仅表现出眼部症状，这突显了重症肌无力眼部表现的普遍性 [10]。此外，老年人将眼部症状归因于疲劳，这进一步增加了诊断过程的复杂性。重症肌无力症状会因肌肉使用而加重，而休息后症状会有所改善，这也可能会掩盖该人群普遍存在的近端肌肉无力这一主要症状。
大约 80% 的 MG 患者有乙酰胆碱受体 (AChR) 抗体，这种抗体通过补体激活导致 AChR 丢失和突触后膜损伤 [11]。虽然 AChR 抗体和肌肉特异性激酶抗体 (MuSK-Ab) 与 MG 的关联已被广泛认可，但最近的研究发现了一组双血清阳性的 MG 患者。这一亚组经历了更明显的延髓麻痹功能障碍和更高的重症肌无力危象发生率 [12]。虽然这种抗体谱有助于长期治疗计划，但电诊断测试，包括神经传导研究和重复神经刺激，仍然是诊断神经肌肉疾病的金标准 [13]在重复神经刺激中，在研究病例中分别发现 72% 和 49% 的肌肉动作电位和肌肉抽搐减少；诊断率与 MG 的严重程度成正比 [14]。单纤维肌电图 (SFEMG) 作为 MG 的检查方式显示出很高的敏感性 (88–92%) [15] 但特异性有限，因为 MG 的 SFEMG 抖动增加取决于神经病变或肌病的比例 [16]。虽然 Edrophonium (Tensilon) 测试和重复神经刺激测试的敏感性和特异性较低，但 AChR 抗体阳性检测对 MG 具

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元