传统闭合性骨折治疗的罕见并发症——全身性破伤风：病例报告
抽象的
破伤风是一种严重的传染病，可导致死亡。临床表现是由破伤风梭菌（一种产孢革兰氏阳性杆菌）分泌的外毒素引起的。细菌通过皮肤开口渗透，与伤口大小无关。
一名 13 岁的班图族黑人男孩，破伤风疫苗接种情况不明，因胸部和脊椎疼痛来到我们儿科急诊室就诊，该疼痛始于接受传统治疗几天后，即疤痕治疗和草药和叶子软膏。治疗由一名传统治疗师发起，针对患者在打斗中左前臂闭合性骨折。根据全身挛缩伴有角弓反张、咬合困难和自主神经系统功能障碍，医生诊断他为全身性破伤风。尽管及时进行重症监护治疗，但他入院后数小时死亡。
此案例强调了破伤风在我们环境中的长期威胁，特别是在为了治疗目的而采取诸如疤痕之类的文化和传统行为之后。
背景
破伤风是一种潜在的致命性严重感染，由革兰氏阳性杆菌破伤风梭菌产生的神经性外毒素引起。它是一种无荚膜的细菌，能够产生耐热和常用消毒剂的孢子。尽管这种疾病在世界各地广泛分布，但由于免疫覆盖率不足，发展中国家 [1] 受到的影响尤为严重。在喀麦隆，破伤风疫苗是扩大免疫计划不可或缺的一部分，并配有编码良好的疫苗加强剂。
病菌通常通过伤口、被土壤污染的咬伤或手术材料未采取无菌措施而进入人体。微生物位于入口处，毒素扩散进入体内。该病的临床表现多种多样，从全身性破伤风、局限性破伤风、头部破伤风到新生儿破伤风 [2]。诊断主要是临床性的，而治疗则需要考虑紧急事项 [1]。
在发达国家，快速的城市化和大规模公共卫生干预措施的引入以及人口教育已显著将破伤风的发病率降低为散发病例 [3]。在这些地区，其死亡率仍然很低，每年每 100,000 人中不到 0.02 人 [4]。在撒哈拉以南非洲，尽管这一比率自 1990 年以来已下降了 78.3%，但仍然很高，每 100,000 人中仍有近 5 人死亡 [4]。最近的一项系统评价评估了破伤风的病死率，非洲为 43.2% [5]，而发达国家为 13.2% [6]。低收入国家的主要相关因素是护理不完善、无法获得机械通气和急救药物以及医疗保健服务较差 [7]。
多项研究表明，在全身性破伤风病例中，感染点仍然是医源性的，在医疗护理后，特别是在乳房切除术后[8]、断指再植后[9]、剖腹手术[10,11]和腹腔镜手术[12]，甚至拔牙后[13]。
我们在此报告一例全身性破伤风病例，其感染途径仍然非常规：前臂闭合性骨折；前臂闭合性骨折已通过传统方式进行初步治疗，即通过疤痕处理和涂抹传统香膏。
病例介绍
该病例是一名 13 岁的班图族黑人男孩，是一名学生，他在入院前 48 小时因剧烈的胸部和脊椎疼痛来到雅温得大学医院中心的儿科急诊室。一周前，在一场斗殴中，他的左前臂被扭伤，导致左前臂剧烈而持续的疼痛，并伴有功能性阳痿，但没有任何皮肤病变。回到家后，他的导师给他口服了扑热息痛和双氯芬酸，第二天他去传统治疗师处就诊。传统治疗师在我们患者的前臂上进行了疤痕治疗，包括用刀片在皮肤上进行多处浅表切口，并在皮肤病变处涂抹由草药、叶子和泥土组成的药膏，这种药膏很可能含有破伤风梭菌孢子。不到 48 小时后，患者开始出现全身疼痛，主要集中在背部和胸骨区域。
该青少年与他镇上的姑妈住在一起。没有任何证据表明他不是意外受伤或儿童虐待。他没有慢性病史；他从未接受过手术。孩子的近亲不知道他的免疫接种情况。
在我们急诊科就诊时，患者神志清醒，面色憔悴。体温在 36.8 至 38.3 °C 之间，脉搏为每分钟 88 次，瞳孔大小相等，对光刺激有反应，血压为 105/70 mmHg。患者表现为咬合困难、脊柱僵硬、全身挛缩伴腹部僵硬和角弓反张。此外，护理过程中还因噪音、光线和触摸而引发痉挛。
对他的左上肢进行局部检查发现，传统夹板下放置了一种草药和黑土制成的药膏。取下夹板后，可见疤痕和皮肤坏死区域（图 1）。其余检查均正常。
图 1
肢体的物理特征。a 左上肢骨折，周围涂有药膏。b 草药药膏。c 去除药膏后，可见坏死区域和疤痕
左前臂的 X 光片显示，前臂两根骨头轻微移位，骨干骨折，分类为骨科创伤协会 (OTA)/AO 22-A3（图 2）。他的血液学和血液电解质状况均在正常范围内。由于当时我们无法进行这种测试，因此没有进行全血破伤风抗毒素抗体检测的生物测试。
图 2
左前臂X光片。前臂两根骨干骨折，分类为骨科创伤协会/AO 22-A3
诊断结果为全身性破伤风，并发前臂闭合性骨折，随后骨折开裂。因此，根据临床检查结果，我们的患者入院后几小时就被诊断为全身性破伤风，并且该患者接种疫苗情况不明，临床表现为咬合困难、全身挛缩以及阵发性发作，因此诊断结果十分明显。
6 小时后，他被送入我们的重症监护室。他被单独关押在一间光线昏暗的房间里；置入鼻胃管，并进行镇静和地西泮肌肉松弛治疗。病因治疗包括以甲硝唑为基础的抗生素治疗，该治疗以静脉直接缓慢给药，以及马抗破伤风血清的免疫治疗。随后对入口进行消毒并切除坏死组织，以减少微生物生长和毒素释放。
病情发展的特点是意识状态逐渐恶化，出现自主神经功能紊乱，特别是血压激增，以及心动过速与心动过缓交替出现。此外，患者还出现了几次强直阵挛性发作，需要额外剂量的肌肉松弛剂和插管。几小时后，患者在我们的重症监护室去世，此时距离他入院已过去了 12 小时。
讨论
该患者的情况符合全身性破伤风的诊断。诊断依据为未正确接种疫苗、医源性感染点、临床上全身挛缩伴角弓反张、咬合困难和自主神经系统功能障碍。全身性破伤风是该病最常见的临床表现形式，占病例的 80% 以上 [1]。潜伏期（即细菌侵入和出现第一个症状之间的时间）从 3 到 21 天不等，中位数为 7 天 [1]；潜伏期短是预后不良的一个因素。细菌的侵入点是在皮肤或粘膜破损期间，可能是意外、术后、医疗护理期间或仪式实践期间 [14]。坏死组织或异物的存在为细菌的生长创造了有利环境。该病理的致死率在 10% 到 70% 之间 [1]；在非洲，这一比率估计接近 45% [5]。
该疾病的预后因素与多种严重程度评分有关，例如达喀尔评分 [15]。根据评分 10，我们的患者死亡风险超过 50%：潜伏期少于 7 天（2 分）、侵袭超过 2 天（1 分）、进入点（2 分）、痉挛存在（2 分）、体温超过 38.4 °C（2 分）和心率（1 分）。最新的预测评分 [16]，破伤风严重程度评分 (TSS)，为 10，结果高于阈值 8，因此可预测死亡。
尽管采取了复苏措施，我们的患者仍然在强直阵挛性发作和自主神经功能紊乱表现过程中死亡。
病例的零星发病和疫苗接种的普遍性不应使我们忽视对有伤口的患者进行血清学检查，即使伤口很小。发达国家医院通常进行的“破伤风快速试纸”（TQS）测试 [17] 在我们的医疗机构中不可用；因此，当疫苗接种不及时时，我们会进行常规血清疗法。
在本案中，这是由传统治疗师实施的“医源性”伤口。这提

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元