成人髓母细胞瘤：一例病例报告
抽象的
髓母细胞瘤是一种恶性脑肿瘤，常见于儿童，但在成人中非常罕见，尤其是 40 岁以上的人群，占成人所有原发性脑肿瘤的不到 1%。尽管手术和放疗在成人髓母细胞瘤治疗中起着重要作用，但化疗的使用存在争议。这是坦桑尼亚 Ocean Road 癌症研究所首例成人髓母细胞瘤病例。
我们报告了一名 51 岁非洲裔女性的病例，她被诊断为高风险半球后颅窝髓母细胞瘤，属于经典类型，世界卫生组织中枢神经系统分级为 4 级，Chang 分期为 M0。由于当时没有免疫组织化学、网状纤维染色和分子亚型分析，因此无法进行这些检查。她接受了次全后颅窝肿瘤切除术，随后进行辅助同步化疗-颅脊髓放疗和辅助化疗。
即使是 50 岁以上的成年人，髓母细胞瘤也应包括在颅后窝肿瘤的鉴别诊断中。成人髓母细胞瘤是一种非常罕见且异质性极强的肿瘤，但预后良好。由于成本原因，免疫组织化学和分子亚聚类在坦桑尼亚等低收入国家难以实施。成人髓母细胞瘤的治疗在各个机构之间（甚至在机构内部）存在高度异质性。没有证据表明切除范围可以提高生存率。虽然颅脊髓放射治疗可以提高生存率，但化疗在治疗成人 MB 中的作用存在争议。
介绍
髓母细胞瘤 (MB) 是一种高度异质性、侵袭性和侵袭性的恶性胚胎肿瘤，发生于小脑 [1]。它是儿童中最常见的恶性脑肿瘤，占所有儿童脑肿瘤的近 20%。相反，成人 MB 极为罕见，占颅内肿瘤的不到 1% [2]。Smollet 等人表明，儿童中 MB 的诊断可能性是成人的 10 倍，并且男性性别仅是儿童患 MB 的风险因素，而不是成人的风险因素 [3]。
成人 MB 的临床症状和体征与肿瘤位于后颅窝、颅内压增高和/或脑脊液通路阻塞有关，导致头痛、头晕、恶心、同侧小脑体征和共济失调 [4]。
在成人 MB 中，脑部磁共振成像 (MRI) 显示低信号 T1 和高至低信号 T2 病变。T1 增强后成像的对比度改善强度和程度差异很大，因此应进行组织病理学检查以确认诊断 [5]。
MB 有四种主要组织学亚型，具有预后价值：经典型 (CMB)、纤维增生性/结节性 (DNMB)、大细胞间变性 (LCMB) 和广泛结节性/间变性 (AMB)。儿童和成人中最常见的组织学亚型是经典型 MB（70–80%）[5]。在成人中，DNMB 的 OS 和 PFS 最长，其次是 CMB 和 AMB，治疗结果最差[6]。
MB 有四种具有预后价值的分子亚型：无翅型 (WNT)、音猬因子 (SHH)、3 型和 4 型 [7]。Zhao 等人的一项研究表明，成人 MB 中 SHH 型肿瘤占优势 (62%)，其次是 4 型肿瘤 (28%) 和 WNT 激活型肿瘤 (10%)，没有 3 型病例，这表明该亚型可能仅限于儿童 MB [6]。在成人中，WNT 的 OS 和 PFS 最长，其次是 SHH，而 4 型预后最差。SHH 肿瘤患者的年龄分布集中在 20-40 岁之间，而 4 型和 WNT 肿瘤的发病年龄分布更广 (18-55 岁)。 DNMB 主要为 SHH 亚型，而 LCMB/AMB 仅见于 SHH 和第 4 组亚型。所有分子变异型均具有经典组织学。男性患者主要患有 SHH 亚型和第 4 组肿瘤，而女性患者主要患有 WNT 亚型肿瘤。SHH 肿瘤往往位于半球，而 WNT 肿瘤第四脑室底部受累的发生率较低。具有经典组织学的肿瘤在所有分子变异型中占最大比例，尤其是 WNT 亚型肿瘤，其中 95% 的肿瘤具有经典组织学。大多数 DNMB 肿瘤属于 SHH 亚型。间变性 MB 和 LCMB 被发现为 SHH 或第 4 组肿瘤 [6]。一旦分子亚型广泛用于所有患者，MB 的组织学分类是否仍保留其预后价值尚待确定 [8]。
Chang 的 MB 分期考虑了肿瘤大小和疾病扩散情况，以确定低风险组和高风险组。如果肿瘤超过 3 cm，且在手术或影像学检查中明确扩散至脑干或中脑导水管和/或枕骨大孔以外，或转移至脑实质外，则为高风险患者 [9]。与标准风险患者相比，患有高风险 MB 的成年患者的生存率较低。然而，与儿童不同，对于成年人来说，切除范围的预后价值存在争议 [2]。发病时转移性疾病在成人中远少于儿童（7% 比 30%）[10]。这些差异表明，MB 的临床分期在成人中可能不如在儿童中那么重要，并且预后可能主要由分子亚型而不是疾病的程度决定 [8]。
目前对成人 MB 的治疗通常是从儿科治疗方案推断而来，包括最大限度的安全切除 [11]，然后进行颅脑脊髓放射治疗 (CSRT)，根据临床风险分层可选择同时或不同时进行化疗和/或辅助化疗。尽管不同机构之间（甚至在同一机构内）对成人 MB 的治疗存在很大差异，但过去几十年来的常见做法是仅使用 CSRT 治疗完全切除且无转移性播散的患者，而对不完全切除和/或转移性播散的患者也使用前期化疗治疗 [2]。在过去二十年里，基于临床风险分层的治疗策略取得了长足进步，MB 生存率得到了提高。然而，MB 总体而言仍然预后不良，大多数幸存者因治疗而留下长期残疾 [6]。
我们在此报告一名 51 岁女性的病例，该女性患有小脑肿块，被诊断为成人 MB。这是坦桑尼亚报告的第一例病例。
病例介绍
一名 51 岁的非裔女性患者被转诊至我们的肿瘤中心接受辅助治疗。她主诉枕部头痛，并伴有头晕和喷射性呕吐，持续了一年多。她没有慢性病史。她有三个孩子，所有分娩都是剖宫产。她以前没有输血史。她的家族中没有恶性肿瘤或癌症病史。她是一名护士。她已婚。她否认使用烟草、酒精或其他药物的病史。所有生命体征均在正常范围内。体格检查基本正常。神经系统检查结果显示所有脑神经都在正常范围内，没有运动或感觉缺陷，但她的运动协调性较差。进行了基本实验室检查，包括：全血细胞计数（WBC-4.92×103/uL、Hb-12.3 g/dl 和血小板-165.0×103/uL）、尿素（5.5 mmol/L）、血清肌酐（85.19 微摩尔/L）、丙氨酸氨基转移酶（23.1 IU/L）、天冬氨酸氨基转移酶（30.1 IU/L）、总胆红素（0.19 mg/dl）和白蛋白（38.45 g/L）基本正常，人类免疫缺陷病毒 (HIV) 检测阴性。进行了脑部 MRI 检查（图 1），显示左后颅窝肿块，在 T1 加权图像上具有等低信号外观，在 T1 加权对比图像上具有不均匀增强外观，在 T2 加权图像上具有等高信号外观（图 2）。
图 1
重要事件的时间表
图 2
T1W 图像显示左侧后颅窝低信号病变如箭头所示
术前进行了脑室腹腔分流术以克服脑积水。对后颅窝肿瘤进行了开颅手术（图 1）。患者俯卧，头部支撑在 Mayfield 头架上。采用后中线枕下入路。通过移位的左小脑，发现一个边界不明确的灰色实体肿块，并仔细解剖，烧灼供血血管。进行肿瘤次全切除术 (STR)，并止血。使用硬脑膜补片闭合硬脑膜，并恢复骨瓣。分层缝合伤口。从肿块中获取组织病理学样本。术后阶段平安无事。
组织病理学显示，细胞质稀少，密集的嗜碱性细胞核呈弥漫片状，符合经典型 MB (CMB)，WHO CNS 4 级（图 3 和 4）。由于无法进行网状纤维染色，因此未进行该染色。由于无法进行免疫组织化学分析和分子亚组分析，因此也未进行这些分析。
图 3
弥漫性实性片状，局部有结节，但纤维组织增生不明显
图 4
小圆形细胞，核染色质致密，细胞质稀少且不明显
由于担心脑幕切开疝，我们没有进行脑脊液分析以研究肿瘤的软脑膜扩散情况。我们在手术后 1 个月对脑部和脊柱进行了 MRI 检查（图 1），结果显示后颅窝残留肿瘤，未出现软脑膜扩散。我们将肿瘤分层为高风险，并将分期修改为 Chang 分期 M0。我们对患者进行了辅助同步放化疗和辅助化疗。
使用 CT 模拟器模拟她仰卧位。使用头枕和热塑性头颈罩固定头部。对目标和危及器官进行轮廓勾画。使用光子能量为 6 MV 的侧向平行对置野治疗脑部（图 5），使用两个直接后相邻野治疗脊髓（图 6）。使用准直器旋转来匹配颅脑和脊髓野，并在两个调整后的脊柱野中使用羽化操作来避免热点。放射治疗技术是使用直线加速器 (LINAC) 的 3D 适形放射治疗 (3DCRT)。患者接受了两个阶段的治疗。第一阶段是颅脑脊髓放射治疗 (CSRT)，其中给予 20 次 36 Gy，第二阶段是后颅窝加强剂量，其中给予 10 次 18 Gy 的加强剂量。每周静脉注射 2 毫克长春新碱，同时进行放射治疗。除了疲劳、恶心和头晕外，她对治疗的耐受性很好。
图 5
全脑侧场
图 6
脊髓后部放射治疗区
完成放疗后，她从 2021 年 6 月至 9 月每月接受一次辅助静脉化疗（依托泊苷 50 mg/m2D1-D4 和顺铂 20 mg/m2D1-D4），共计 6 个周期。
治疗后脑部MRI显示后颅窝肿瘤明显缩小（图7）。
图 7
完成治疗 9 个月后，T1W 脑 MRI 显示颅后窝病变明显减少，如箭头所示
除轻微头晕外，她目前状况良好。
讨论
我们报告了一名 51 岁女性的病例，该女性患有高风险的半球后颅窝 MB，属于经典型 (CMB)，WHO CNS 分级为 4 级，Chang 分级为 M0。MB 在成人中极为罕见，占颅内肿瘤的

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