使用钆造影剂后出现急性呼吸窘迫综合征：一例病例报告
抽象的
钆基造影剂广泛用于磁共振成像，以辅助诊断疾病。尽管有记录表明其安全性，但确实会发生严重不良事件，其记录可能有助于提高医学界的认识。
我们报告了一名 15 岁白人拉丁美洲女性患者的病例，该患者在接受钆注射后因急性呼吸窘迫综合征被送入重症监护室。她没有出现皮疹或舌头肿胀，但输液后出现低血压和严重低氧血症。胸部计算机断层扫描显示双侧肺功能受损，伴有多个融合性实变。她接受了甲基强的松龙和无创通气支持，包括双水平气道正压通气和高流量鼻插管，并迅速康复。
尽管钆基造影剂诱发的急性呼吸窘迫综合征很少见，但应在磁共振成像后不久纳入呼吸衰竭的鉴别诊断中，磁共振成像现在是一种常见的诊断程序，可能会提高对这种严重并发症的认识。
介绍
钆基造影剂 (GBCA) 广泛应用于磁共振成像 (MRI) 以辅助诊断和随访许多疾病。据估计，每年注射的剂量为 5000 万剂，但很少有副作用的报道 [1]。尽管关于 GBCA 安全性的文献资料很多，但仍会发生严重不良事件，这可能有助于提高医学界的认识。与 GBCA 给药相关的一种罕见但严重的不良事件是出现急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)，这是一种危及生命的广泛弥漫性肺部炎症过程，肺泡毛细血管屏障受损，导致非心源性肺水肿、气体交换障碍和严重低氧血症 [1]。在这种情况下，ARDS 是 GBCA 给药的终末并发症，而非主要事件。因此，我们介绍了这例患者在 GBCA 给药后出现 ARDS 的病例。
病例介绍
一名 15 岁的拉丁美洲白人女性患者因持续性盆腔疼痛接受了对比磁共振成像 (MRI) 检查。最近，她因同一症状到急诊科 (ED) 就诊，尿液分析结果正常。她的既往病史无异常，未服用任何药物，否认酗酒、吸烟或滥用任何药物。在 MRI 期间接受钆照射几分钟后，她因呼吸急促、胸痛、头晕、恶心和呕吐来到急诊科。入院时，她短暂失去意识，生命体征如下：血压 (BP) 84/40 mmHg；体温 36.4 °C；心率 (HR) 122 次/分钟；呼吸频率 (RR) 30 次/分钟，外周血氧饱和度 (SpO2) 78%。肺部听诊发现双侧有罗音，但没有皮疹，也没有舌头或嘴唇肿胀。尽管有严重的低氧血症，她仍能说完整的句子，吸入氧气通过非再呼吸面罩 (NRBM) 以每分钟 10 升的速度输送。她立即接受了 500 毫克氢化可的松和 1 升静脉晶体推注，但患者就诊时未注射肾上腺素。此外，还开始使用头孢曲松和阿奇霉素进行抗菌治疗。
实验室检查：血红蛋白 18.6 g/dL，白细胞计数稍高（15,360/mm3，正常值 4000-11,000/mm3），C 反应蛋白 (CRP) 浓度升高（41.8 mg/L，正常值：< 0.5 mg/L），乳酸脱氢酶 (LDH) 176 U/L（正常值 135-214 U/L），ad-二聚体浓度 1.7 mg/mL（正常值：< 0.5 mg/mL）。B 型利钠肽和肌钙蛋白水平较低，超声心动图正常。
注射 GBCA 后约 1 小时进行胸部计算机断层扫描 (CT) 检查，结果显示双侧肺功能受损，多发性融合性实变主要位于下叶后部。上叶还有更明显的毛玻璃影区域，以及肺泡间隔弥漫性增厚（图 1）。CT 肺血管造影排除了肺栓塞的诊断。严重急性呼吸综合征冠状病毒 2 (SARS-CoV-2) 鼻咽拭子检测结果呈阴性。
图 1
胸部计算机断层扫描 (CT) 显示双侧多发融合性实变，主要位于下叶后部，与上叶毛玻璃影区域及肺泡间隔弥漫性增厚相关
随后，她被转入重症监护病房 (ICU)，生命体征改善：血压 119/71 mmHg，心率 122 次/分钟，SpO2 为 93%。由于需氧量高，医生给她开了 1 mg/kg 甲基强的松龙，并开始进行双水平气道正压通气 (BiPAP) 和高流量鼻导管 (HFNC)。患者在随后 12 小时内表现出明显好转，这使得她能够摆脱无创通气支持。整个住院期间她都没有发热。她于第 2 天出院，通过鼻导管以每分钟 1 升的速度吸入氧气，第 3 天出院回家，在室内空气中的 SpO2 为 98%。由于患者在支持治疗后恢复迅速，并且没有感染的临床证据，因此决定停止抗生素治疗。出院后 30 天内皮质类固醇治疗逐渐减少。首次出现症状六个月后，患者依然状况良好，随访顺利。
讨论
我们报告了一位年轻女性患者在注射 GBCA 后出现危及生命的并发症的病例。该病例的独特之处在于，患者在注射后立即出现呼吸窘迫和低血压，没有皮肤受累，并且症状通过非侵入性支持疗法迅速改善。
近几十年来，成像技术的进步导致 GBCA 的使用大幅增加。据估计，每年注射的 GBCA 剂量约为 5000 万剂，但副作用很少见 [2]。与碘基造影剂相比，GBCA 的急性反应发生率较低 [3]，其安全使用指南主要关注肾毒性和肾源性系统性纤维化发展的风险 [4]。GBCA 相关不良事件可分为两类：非过敏反应（头痛、头晕、恶心、呕吐、注射部位疼痛）和特异过敏样反应 [5]。尽管随着 MRI 使用的增加，人们对 GBCA 相关并发症的认识不断提高，但严重的危及生命的反应很少见，据报道其发生率为 0.1% 至 0.001% [6,7]。
药物性急性肺损伤在临床实践中是一种难以诊断的疾病。GBCA 引发的 ARDS 没有特异性生物标志物，临床表现与其他原因的 ARDS 难以区分。因此，根据药物注射与症状发展之间的时间关系以及排除其他风险因素来怀疑病因。发病机制尚不清楚；然而，解释机制与全身过敏反应无关，而是与补体系统激活引发的化学性内皮损伤有关 [8]。这导致 ARDS 的渗出期，其特征是间质和肺泡内积聚富含蛋白质的液体 [1,9]。
我们发现文献中报道了 11 例与 GBCA 给药相关的 ARDS 病例。与我们的患者不同，一些研究人员 [10,11,12] 报告了发烧，并认为这是 ARDS 表现的一个特征。患者的疾病严重程度各不相同，支持性呼吸支持从无创疗法 [10,11,12,13,14] 到有创机械通气 [15,16,17,18] 和静脉动脉体外膜氧合 (VA-ECMO) [19] 不等。有两名患者 [17,19] 出现心脏骤停，但在心肺复苏 (CPR) 和支持疗法后恢复。值得注意的是，对于我们的患者，我们使用了与 Nguyen [12] 描述的相同的无创呼吸支持策略，包括无创通气 (NIV) 和高流量鼻插管 (HFNC)，结果相似。有趣的是，除了该患者与我们的病例在年龄组、性别和 MRI 检查原因等方面的相似性外，他们在到达急诊室时也出现了血液浓缩。这一发现可能与液体渗入间质和肺泡有关，在这两种情况下，临床症状改善后血红蛋白水平都恢复正常。
仅两名患者 [10,17] 的症状是在注射造影剂后立即出现的，这一发现与我们的病例报告相似。在其他患者中，从注射 GBCA 到症状出现的时间间隔为 10 分钟到 3 小时。在一项包含六项前瞻性观察性多中心研究的研究中，82.4% 的患者在注射 GBCA 后 5 分钟内出现急性药物反应，而大多数研究人群在 15 分钟内出现这种情况 [7]。事实上，尽管没有皮肤受累，但我们的患者符合过敏反应的诊断标准 [20]，因为在注射造影剂后出现了低血压和呼吸窘迫。测量胰蛋白酶水平可能有助于鉴别诊断，但我们无法在住院期间获得该数据。与其他病例一样，我们的

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