意外吞下根管锉：病例报告
抽象的
在牙科手术中吞食牙科器械的情况很少见，但可能会导致严重的并发症。本文我们描述了一个在根管治疗期间意外将根管手锉放错位置的病例。我们使用普通 X 光片确定其位置，并使用连续成像监测根管锉通过胃肠道的情况，最终无需干预即可通过。最后，我们描述了监测和管理吞食牙科器械的方法。
一名 62 岁的白人男性在疑似吞咽或吸入根管手锉约 2 小时后被送至急诊室。他在接受根管治疗期间出现过两次剧烈咳嗽和呼吸困难，牙医立即将他转诊进行进一步检查。入院时，腹部普通 X 光片证实了锉刀位于十二指肠内，并使用连续 X 光片监测其通过胃肠道的转移和清除情况。在此期间，患者未出现任何肠穿孔的临床症状，也没有任何气腹的 X 光片证据。在最后一次 X 光片证实异物不存在后，患者出院。
吞食和吸入牙科器械可能会危及生命，应谨慎处理，并尽早寻求普通外科医生、胃肠病学家或呼吸科医生的意见，以便进行内镜取回、紧急剖腹手术或外科手术。影像学检查有助于辨别异物的位置并确定是否可以取回，而处理最终将取决于异物的位置和特征，以及患者可能增加穿孔、阻塞或嵌塞可能性的风险因素。
背景
在牙科治疗过程中，偶尔会发生意外吞下或吸入牙科器械的情况。虽然这种情况很少见，但后果却可能很严重；可能会导致消化道或呼吸道堵塞、穿孔和阻塞 [1]。有些器械（如根管锉）末端锋利，更容易造成穿孔。我们报告了一例患者在上颌磨牙根管治疗期间意外吞下根管锉的病例。我们使用了一系列射线成像来跟踪锉刀通过胃肠道的过程，最终锉刀无需进一步干预即可通过。
病例介绍
一名 62 岁的白人男性在看牙医时怀疑吞下或吸入了一根根管锉（图 1），约 2 小时后，便前往皇家布里斯班妇女医院 (RBWH) 急诊室 (ED) 就诊。他正在接受上颌磨牙的根管治疗。他回忆说自己经历过两次剧烈咳嗽和呼吸困难，每次持续几分钟。咳嗽之后，牙医发现一根根管锉不见了。他被立即转诊至急诊室，以检查是否吞下或吸入了根管锉。他既往病史包括缺血性心脏病，已通过药物治疗。体格检查显示病情稳定，支气管和肺泡呼吸音正常，没有呼吸窘迫、咳嗽、吞咽困难、腹痛或呕吐的迹象。口腔检查正常，提示异物已通过口咽部。
图 1
根管锉（左上）、橡皮障夹（右上）、橡皮障（下）[17]
胸部和腹部正面 X 光检查证实，腹部中线右侧约 L2/3 椎间盘水平处有一个 27 毫米的线性不透射线异物（图 2），代表十二指肠内的牙髓锉。当时的普通外科意见建议通过胃镜检查和取出，然而，在安排检查时，新的腹部 X 光片显示牙髓锉移位到远端回肠/升结肠，超出了内镜取出范围（图 3）。患者在普通外科团队的护理下住院观察。
图 2
就诊时（服药后 2 小时）。箭头：可在 L2/3 水平的十二指肠中看到根管锉
图 3
术后数小时。箭头：根管锉已进展至远端回肠/升结肠
使用连续腹部 X 光片监测异物的移动情况。吞咽后第 1 天拍摄了第三张腹部 X 光片，显示横结肠内有异物（图 4）。在此期间，患者未出现任何肠穿孔的临床症状，也没有任何气腹的 X 光片证据。吞咽后第二天，X 光片上已无法看到根管锉，表明它已被排出。患者无症状并出院。
图 4
入院后第一天。箭头：根管锉已进展至横结肠内
讨论
异物吞入或吸入在儿童患者中更为常见。成人患者中也有发生，但多为意外或精神病患者。在根管治疗期间，异物吞入或吸入的发生率极低。回顾性和纵向研究报告的发生率为 0.00012% 至 0.004% [2–4]，有关处理方法的文献很少。
物体一旦通过舌头，有 12：1 的机会通过呼吸道进入消化道 [5]。在胃肠道中，绝大多数吞咽的物体无需干预即可通过，但 10-20% 需要非手术治疗，高达 1% 需要手术干预 [6]。影响吞咽异物治疗的重要因素包括患者的特征、物体类型和吞咽部位。通常，长度小于 60 毫米、直径小于 25 毫米的吞咽物体有 90% 的机会通过幽门和回盲瓣 [6]。牙髓锉和其他牙科用具等尖锐物体更有可能无法通过肠道弯曲处，并可能导致食管穿孔、肠穿刺和出血，这些都可能危及生命 [1]。炎症性肠病、狭窄、粘连、疝气、肿瘤或憩室病史也可能增加嵌塞和穿孔的风险[8]。
怀疑吸入或吞下异物的患者应立即接受医学评估。应明确吞咽困难、腹痛、喘鸣或喘息、干呕、窒息、颈部/喉咙/胸部疼痛等症状，最重要的是应明确呼吸窘迫或胃肠道阻塞或肠穿孔的迹象。应彻底检查口腔和口咽部是否有异物。一旦确定异物已通过口咽部，射线检查对于确定异物是否进入呼吸道或胃肠道非常重要。建议进行后前位和侧位胸部 X 光检查以及腹部 X 光检查，这可能有助于发现并发症，例如游离纵隔/腹膜气体或皮下气肿。大多数牙科器械都是不透射线的，但是如果物体是透射线的，则应根据临床情况考虑使用计算机断层扫描、磁共振成像或简单地升级到支气管镜检查、内窥镜检查和腹腔镜检查。
应使用内窥镜取出卡在食管内的物体，但也可以取出小而钝的物体，方法是将 Foley 导管插入物体外部，充气并缓慢抽出导管 [9]。物体到达咽部后，可使用镊子或用力咳嗽将其取出。如果保守治疗的风险过高，则可以使用内窥镜取出食管以外的高风险物体（锋利或较大）。双气囊小肠镜检查已成为取出小肠内物体的标准内窥镜检查方法，而对于尚未超出十二指肠的物体，简单的食管胃十二指肠镜检查可能就足够了 [10]。如果异物已被吞下并超出十二指肠，则必须进行连续的放射影像检查以监测其通过。嵌塞、穿孔或败血症的迹象都是开腹手术或开放手术的指征，但如果没有这些迹象，可以住院监测患者是否会自动排出异物。对于吞下长度小于 60 毫米、直径小于 25 毫米的钝器且无症状的患者，保守的门诊治疗是一种选择，因为这些物体发生穿孔或阻塞的风险较低。应建议这些患者注意穿孔或小肠梗阻的迹象，并持续观察他们的大便。在这种情况下，每周进行一次 X 光检查可能就足够了，但如果几周后仍未能排出异物，则需要进行内窥镜取出或腹腔镜检查。一旦异物被取出或自行排出，患者通常就可以安全出院。
与吞咽异物不同，吸入异物会引发医疗紧急情况。并发症包括急性呼吸困难、窒息、喉头水肿和心脏骤停 [1]。细而尖的根管器械还存在穿孔和气胸的额外风险 [1]。如果异物吸入，建议立即使用

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