胸腔引流导管插入期间意外门静脉导管插入：病例报告
抽象的
胸腔引流导管 (PDC) 插入后发生的医源性门静脉 (PV) 损伤罕见但危及生命。本病例报告强调了及时识别和有效介入放射学 (IR) 管理的重要性。
一名 38 岁的亚洲男性因非 ST 段抬高型心肌梗死入院，在插入 PDC 时发生严重的 PV 损伤，导致临床情况迅速恶化。IR 团队进行了门静脉造影检查，取回了导管，并成功实施了栓塞手术。通过影像和改善的肝功能检查确认患者已经康复，并获准出院并接受后续指导。
本病例强调了在 PDC 插入过程中及时识别和有效处理医源性 PV 损伤的临床意义，其中 IR 发挥着关键作用。IR 和手术团队之间的合作对于优化患者治疗效果至关重要。
介绍
右侧插入 PDC 导致医源性 PV 损伤是一种罕见但可能严重的并发症。PV 负责将富含营养的血液从胃肠道输送到肝脏。这条通路受损可能会造成严重后果，包括死亡。PDC 插入是一种常见的诊断和治疗程序，但在肝脏及其相关血管附近进行时可能会出现并发症。将导管意外插入肝脏内可能导致医源性 PV 损伤。这种损伤的直接风险可能导致无法控制的出血，需要紧急干预。此外，导管引起的 PV 系统血流中断会影响肝功能，导致肝缺血、门脉高压和可能出现静脉曲张等并发症。检测 PV 损伤需要高度怀疑并使用适当的成像技术，例如计算机断层扫描 (CT) 或血管造影术，以可视化位置、程度和相关并发症。快速识别和准确描述对于确定最合适的治疗策略至关重要。治疗 PDC 插入后意外的 PV 损伤需要采用涉及 IR 和手术的多学科方法。治疗的主要目标是止血、恢复 PV 血流并尽量减少长期并发症。治疗方法的选择取决于损伤的程度和位置、患者的状况以及医疗团队的专业知识等因素。介入放射科医生和外科医生之间的协作决策对于确定最合适的策略和为医源性 PV 损伤患者取得成功的结果至关重要。本文的目的是介绍 PDC 插入过程中意外门静脉导管插入的罕见病例。
病例介绍
一名 38 岁的亚裔男性患者，有 20 年的慢性吸烟史（每天 2 包），既往有饮酒史（6 年前停止饮酒），以及未治疗的高血压，入院前一天晚上突然出现持续 20 分钟的上腹部疼痛。第二天早上 9 点，患者出现视力模糊、轻度头晕和劳力性胸痛。心电图 (ECG) 显示 ST 段压低和 T 波改变，而连续肌钙蛋白水平从 37 上升到 39，然后又上升到 42。超声心动图显示射血分数 (EF) 显著下降至 40%。鉴于这些发现，该患者以非 ST 段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 入院，并接受了冠状动脉造影 (CAG)，结果显示三支血管疾病 (3VD)，适合进行冠状动脉搭桥术 (CABG)。没有报告过敏的情况，在社交方面，患者的职业是司机，从事 8 小时轻松工作，有充足的休息时间。
住院期间，胸部 X 光检查（图 1）显示右侧大量胸腔积液，一位经验丰富的心胸科医生为患者插入右侧胸腔引流导管 (PDC)。盲法插入 12F PDC 时，患者取半右侧卧位，局部注射 2% 利多卡因进行镇静，并采取无菌措施。最初尝试插入右侧第 5 肋间隙时未抽出液体，于是改向后方第 6 肋间隙，使用猪尾巴针成功抽出暗血。尽管进行了插入手术，但术后检查未发现气体进入情况改善，整个过程耗时约 25 分钟。插入后不久，患者病情恶化，表现为头晕、低血压和心动过速。右侧 PDC 在一小时内迅速抽出了约 1300 毫升陈旧血液。生命体征包括体温36.9℃、心率83次/分、呼吸频率19次/分、收缩压106mmHg、舒张压65mmHg、血氧饱和度99%。神经系统状态保持良好，格拉斯哥昏迷评分（GCS）为15/15，瞳孔大小均匀且有反应。运动检查显示四肢能够活动。肾功能检查显示尿量充足，胃肠道检查显示腹部柔软。血液学异常包括白细胞计数（WBC）高、红细胞计数（RBC）低、血红蛋白（Hgb）低和血细胞比容（Hct）低。化学结果显示肾脏和电解质参数正常，但ALT水平较高。凝血酶原时间升高，所用药物包括阿司匹林、比索洛尔、氯吡格雷、呋塞米、乳果糖、利多卡因、泮托拉唑和对乙酰氨基酚，并根据需要使用其他 PRN 药物。
图 1
胸腔引流导管插入后便携式坐位胸部X光检查显示右侧胸腔引流导管（白色箭头）穿过第7肋间隙，其尖端位于肝影上方。不幸的是，主治医生误认为这是右侧大量胸腔积液
随后的胸部 CT 成像（图 2）意外显示 PDC 穿过肝右叶并终止于远端主 PV 内。成像还发现右下肺叶塌陷、支气管阻塞和右半膈升高。然而，没有活动性出血或大量腹腔内游离液体的证据，并观察到少量双侧胸腔积液。
图 2
胸部和腹部的冠状 (A) 和轴向 (B) CT 图像经对比增强后显示右侧胸腔引流导管 (白色箭头) 穿过右侧第 7 肋间隙并穿透肝实质，导管尖端位于主门静脉内 (星号)
鉴于患者病情危急，有必要将其收入外科重症监护病房 (SICU)。介入放射学 (IR) 团队会诊并建议在进一步治疗之前进行门静脉造影。通过 PDC 进行的门静脉造影证实了 PV 通畅且没有腹膜外渗（图 3）。在荧光透视引导下通过硬导丝取出导管，然后放置 12F 导管鞘进行肝内通道栓塞。在管道中放置 10 mm Amplatzer 血管栓塞 (AVP) 2 型，并使用 10 mm 和 8 mm 线圈进行额外栓塞。在线圈远端和 AVP 近端注射凝胶泡沫浆以进一步栓塞管道。
图 3
介入性荧光透视和数字减影血管造影 (DSA) 显示门静脉的说明性图像。A通过放错位置的右侧胸膜导管注射造影剂可以看到门静脉主干及其分支，从而确认导管尖端在门静脉主干 (星号) 中的位置 (白色箭头)。B移除导管并插入导线后，成功部署了 10 × 7 毫米的血管栓 (白色箭头)。C血管栓部署后的数字减影血管造影显示门静脉分支中残留的混浊 (白色箭头)。D放置了两个线圈 (白色箭头)，尺寸为 10 × 8 毫米和 8 × 5 毫米。E血管栓和线圈部署后，最终的数字减影血管造影显示门静脉主干及其分支中完全没有混浊
栓塞手术后，患者在重症监护室接受严密监测。连续多普勒超声检查证实腹膜血肿消失，表明肝内实质通道已成功闭塞，PV 血流恢复正常。随后几天，包括肝功能检查在内的实验室参数逐渐改善，表明患者正在康复。血红蛋白从 6 升至 8.9 gm/dL，ALT 从 250 降至 63 U/L。尽管出现这些异常，患者的生命体征和整体身体状况似乎稳定，血压、心率和血氧饱和度正常。患者出院时获得了适当的随访和持续监测指导。
随访期间患者维持用药方案：阿司匹林（肠溶片）100 mg、比索洛尔2.5 mg、氯吡格雷75 mg、泮托拉唑40 mg、瑞舒伐他汀20 mg，均为口服。值得注意的是，患者表示愿意戒烟，未出现胸痛症状，并已成功恢复工作。系统复查未发现相关症状。体格检查显示生命体征在正常范围内。整体外观良好，伤口干燥清洁。
讨论
本病例展现了介入放射学的独特视角，涉及胸腔导管引流 (PCD) 插入过程中意外插入门静脉导管。与已报告的病例不同，该事件导致导管穿过右肝叶进入远端主门静脉，这是一种罕见的并发症。插入后病情迅速恶化，需要紧急干预，强调了介入放射学在及时识别和处理常规手术中不可预见的并发症方面的关键作用。随后的门静脉造影、导管回收和肝内通道栓塞强调了该病例的复杂性和独特性，为现有的介入放射学文献贡献了新的见解。
PCD 通常用于各种诊断和治疗目的，例如引流胸腔积液、腹水或脓肿。然而，可能会出现并发症，可分为两类：导管相关并发症，包括胸膜感染、蜂窝织炎、脓胸、隧道感染和导管堵塞或移位，以及手术相关并发症，包括气胸、皮下气肿、出血、胸腔内和腹腔内结构创伤。一种潜在的罕见并发症是门静脉 (PV) 的血管性医源性损伤，尤其是在肝脏及其相关血管附近进行手术时。
肺动脉在将富含必需营养物质的血液从胃肠道输送到肝脏方面发挥着至关重要的作用，任何对该血管的损害都可能危及生命 [1]。损伤机制通常涉及穿透性创伤，总体死亡率在 45% 至 71% 之间 [1,2]。尽管创伤事件的总体存活率有所提高，但近几十年来与肺动脉损伤相关的结果并未显着改善 [3]。
肺门损伤的后果有多种表现形式。直接风险包括因肺门内高流量而导致的出血和血流动力学不稳定。此外，肺门系统血流受损可导致肝功能严重受损，引起肝缺血、门脉高压和静脉曲张的潜在发展。诊断肺门损伤需要高度怀疑和适当的影像学检查，如 CT 或血管造影，以准确确定位置、程度和相关并发症 [4]。
右侧 PCD 插入后意外 PV 损伤的治疗需要多学科方法，包括介入放射学 (IR) 和外科团队。主要目标是实现止血、恢复 PV 血流并尽量降低长期并发症的风险。治疗方案可能包括手术修复、覆盖支架置入、PV 栓塞、TIPPS 或针对不太严重的损伤的保守治疗。
对于因低轮廓针头或导管医源性创伤导致的不太严重的肺门静脉损伤，可以考虑保守治疗。可以采取密切观察、支持治疗和监测患者的临床状态，以及适当的影像学随访，以确保损伤不会恶化或引起严重的临床并发症。对于由较高轮廓材料引起的病例，经皮穿刺栓塞是另一种安全的方法，可以最大限度地降低腹膜出血的风险。还有各种外科治疗方法。对于早期发现和小口径的肺门静脉损伤，可进行一期修复，而对于较大或复杂的肺门静脉损伤，则使用静脉造影术 [5,6]。辅助技术，例如用血管补片或移植物加固，可以提高修复在棘手病例中的耐久性。广泛的肺门静脉损伤可能需要使用各种技术进行肺门静脉切除和重建，例如端对端吻合术、中间移植物或静脉导管。
IR treatment methods offer alternative options as well. PV embolization, a minimally invasive procedure performed by interventional radiologists [7], can be carried out through a percutaneous transhepatic approach, either ipsil

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