膝关节镜手术脊柱麻醉五天后急性发生颅内硬膜下出血一例
抽象的
脊柱麻醉是广泛应用的全身麻醉方法，但很少发生颅内硬膜下出血等严重并发症。
我们报告了一名 73 岁日本女性的病例，她在接受膝关节镜手术脊柱麻醉五天后出现急性颅内硬膜下出血。
本病例强调了脊髓麻醉后并发症急性颅内硬膜下出血的必要性。如果即使在仰卧位仍持续头痛或突然出现恶心，则应进行脑部计算机断层扫描或磁共振成像。颅内硬膜下血肿可能产生严重后果，是脊髓麻醉后头痛的重要鉴别诊断。
介绍
脊髓（蛛网膜下腔）麻醉是一种广泛使用的全身麻醉。然而，颅内硬膜下出血等严重并发症很少发生 [1]。据报道，脊髓麻醉后颅内硬膜下出血的发生率为 50 万分之一 [2]。在一篇文献综述中，发现了 35 例病例，大多数病例呈慢性病程，在硬膜穿刺后头痛后发病 [1]。我们报告了一例脊髓麻醉后 5 天无创伤急性发作颅内硬膜下血肿的病例。
病例介绍
一名 73 岁的日本女性因内侧半月板撕裂而接受了膝关节镜手术。她 11 年前曾接受过右额脑膜瘤切除术。她正在接受高血压和高脂血症药物治疗。她没有外伤、头痛或凝血异常病史。
从来我院就诊的大约四年前开始，我们的患者开始出现右膝疼痛，并在当地医院接受了关节内注射透明质酸和物理治疗。她因疼痛加剧和右膝关节内侧有卡住感而被转诊到我院。就诊时的检查发现她的右膝关节内侧至腘窝区域疼痛，活动范围受限至 -10 度伸展和 110 度屈曲，McMurray 试验呈阳性。普通 X 光片显示骨关节炎。磁共振成像 (MRI) 显示内侧半月板退行性撕裂。我们安排了关节镜手术，我们的患者入院。
脊柱麻醉采用26号脊柱穿刺针穿刺L4-5间隙，注射2.3 mL 0.5%等比重布比卡因。一次穿刺成功，麻醉过程顺利。术中关节镜检查发现关节软骨磨损，内侧半月板退行性撕裂，行内侧半月板部分切除术。术中生命体征正常，手术顺利完成。手术时间87分钟。出手术室时，她的感觉阻滞区域位于第10胸椎以下。
我们的患者术后一天使用轮椅，术后第三天开始理疗。没有硬膜穿刺后头痛的症状，术后过程顺利。术后第五天，我们的患者在早上 6 点上厕所排便时开始头痛并伴有呕吐。即使平卧，剧烈的头痛仍持续存在，她的血压为 232/103 mmHg。头痛时使用喷他佐辛。我们的患者似乎嗜睡，但没有明确的麻痹症状。上午 9 点，进行了计算机断层扫描 (CT) 扫描，显示从她的左额叶到颞区有硬膜下血肿。血肿最大厚度为 1 cm，并观察到中线轻微移位（图 1A）。连续进行的 MRI 未显示动脉瘤，仅显示硬膜下血肿。 6 小时和 24 小时后进行的 CT 检查中血肿大小没有变化。
图 1
CT表现。(A)发病后立即观察到从左额叶延伸至颞部的硬膜下血肿（箭头）。(B)发病后第12天，血肿体积缩小且密度降低（箭头）。(C)发病1个月后，血肿体积进一步减少。
本例患者给予保守治疗，控制血压、应用止血药、卧床休息，休息7天后头痛消失。发病第12天CT示血肿体积缩小、密度降低（图1B），提示血肿吸收。术后第13天起恢复康复，1个月后CT示血肿体积进一步缩小（图1C）。术后第49天患者自觉症状消失，出院。
讨论
硬膜穿刺后头痛是脊柱麻醉后观察到的主要并发症。该症状可能因体位改变而加重，并伴有其他症状，如恶心、呕吐和眩晕 [3]。头痛可能是由于与脑脊液漏相关的颅内和颅外神经和血管紧张，以及由于颅内压代偿性升高导致的血管扩张引起的 [4]。据报道，由于壁内细桥静脉扩张和牵引导致破裂，还会发生颅内硬膜下出血 [5]。此外，Rocchiet al.[6] 报道了一例脊柱麻醉后颅内和椎管内出血的病例。他们认为，多次尝试脊髓麻醉最有可能导致脊髓血管破裂，直接或间接地通过引起脑脊液和血管内空间之间的压差变化；然而，确切的机制尚不完全清楚。在本例中，我们的患者在手术后第 5 天上厕所时发生了头痛。麻醉后可能已经存在低脑脊液压力但没有头痛，排便时用力增加了静脉压力，导致静脉破裂和硬膜下出血。
Nakanuno等[7]研究了69例因麻醉、诊

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