意外鞘内注射氨甲环酸一例报告
抽象的
氨甲环酸是一种众所周知的抗纤维蛋白溶解药物，常用于治疗出血性疾病患者。意外鞘内注射氨甲环酸后，已记录到严重的发病和死亡。本病例报告旨在介绍一种处理鞘内注射氨甲环酸的新方法。
在本病例报告中，一名 31 岁的埃及男性有左臂和右腿骨折病史，鞘内注射 400 mg 氨甲环酸导致严重的背部和臀部疼痛、下肢肌阵挛、躁动和广泛抽搐。立即静脉注射咪达唑仑 (5 mg) 和芬太尼 (50 μg) 镇静，但癫痫发作终止无反应。静脉输注 1000 mg 苯妥英，随后通过硫喷妥钠 (250 mg) 和阿曲库铵 (50 mg) 输注进行全身麻醉诱导，并对患者气管插管。通过每 20 分钟注射 1.2 倍最低肺泡浓度的异氟烷和 10 毫克阿曲库铵来维持麻醉，随后注射硫喷妥钠（100 毫克）来控制癫痫发作。患者手部和腿部出现局灶性癫痫发作，因此通过插入两根 22 号 Quincke 尖头针进行脑脊液灌洗，一根在 L2-L3 水平（引流），另一根在 L4-L5 水平。通过被动流动在一小时内进行鞘内生理盐水输注（150 毫升）。脑脊液灌洗后，患者病情稳定，随后被转入重症监护室。
强烈建议尽早持续使用生理盐水进行鞘内冲洗，并遵循气道、呼吸和循环方案，以降低发病率和死亡率。在重症监护室选择吸入药物作为镇静剂和脑保护剂，可能有助于管理这种用药错误事件。
介绍
用药错误是导致发病率和死亡率的重要因素，尤其是在发展中国家 [1]。与用药错误相关的最常见因素包括注射器和安瓿瓶的标签、位置和形状、双重检查不足、接触不充分、注意力不集中和麻醉师疲惫 [2,3]。
TXA 由赖氨酸合成，具有抗纤维蛋白溶解作用，因此用于治疗出血性疾病。它的作用与氨基己酸相似；然而，它的效力大约是氨基己酸的十倍。它于 1986 年获得批准 [4]。
TXA 以竞争性和可逆性的方式与许多不同的位点结合，从而抑制纤溶酶原的活化。该蛋白质上存在四到五个亲和力较低的位点和一个亲和力较强的位点，后者负责与纤维蛋白结合。通过占据必要的结合位点，TXA 抑制纤维蛋白的分解，从而稳定血凝块并避免出血 [5]。
TXA 是一种抗纤维蛋白溶解剂，通过竞争机制抑制纤溶酶原活化为纤溶酶 [6]。与氨基己酸相比，TXA 与纤溶酶原分子的强受体位点和弱受体位点的结合力更强，与它们的相对效力成正比 [7]。TXA 可降低纤溶酶的合成和活性，从而减少患有遗传性血管性水肿的个体的血管性水肿发作，这是通过降低纤溶酶对第一个补体蛋白 (C1) 的激活来实现的 [8,9]。
脱靶的γ-氨基丁酸（GABA）（A）受体拮抗作用可能导致TXA治疗后出现兴奋过度和抽搐[10]。给药不当或心血管手术期间给药往往会增加风险，因此应考虑对有癫痫病史的患者进行脑电图（EEG）监测[10]。
尿液排泄是 TXA 的主要消除途径，超过 95% 的剂量会通过尿液完整排出。排泄率取决于给药方式；静脉注射剂量的约 90% 会在 24 小时内排出 [11]。静脉注射后，估计的消除半衰期约为 2 小时，而平均终末半衰期为 11 小时 [11]。血浆清除率在 110 至 116 毫升/分钟之间 [11]。
据报道，TXA 过量用药的症状包括严重的胃肠道表现、低血压、血栓形成、视力受损、抽搐、精神状态波动和皮疹 [12]。TXA 通常与其他药物放在一起，尤其是用于脊髓镇痛的可注射局部麻醉药。一些局部麻醉药的包装与 TXA 相似（透明安瓿瓶，装有透明溶液），如果代替预期的鞘内麻醉药使用，可能会导致严重的不良反应 [13]。
在这种情况下，由于两个独立安瓿瓶的外观相同，因此在脊髓麻醉中使用了 TXA 代替重比重布比卡因，并导致全身性肌阵挛性癫痫和血流动力学不稳定。
病例报告
一名 31 岁的埃及男性，美国麻醉师协会 (ASA) 身体状况为 I 级，1 周前有多发性伤病史，左臂和右腿骨折。入院时进行了完整的创伤调查，没有其他损伤，实验室和放射学检查结果可接受。在全身麻醉下首先对左手骨折进行手术，没有并发症。一周后，患者安排接受右腿手术。患者坐在 L3-L4 间隙处，使用带有 Quincke 尖头的 22 号针头对患者进行脊柱麻醉。注射 20 毫克（4 毫升）0.5% 重比重布比卡因后约 120 秒，患者出现明显的背部和臀部不适，随后出现双下肢肌阵挛和全身抽搐。
患者动脉血压升高至 170/100 mmHg，心率增加至 120 次/分钟。立即静脉注射咪达唑仑 (5 mg) 和芬太尼 (50 μg) 镇静，但癫痫发作终止无反应。静脉输注苯妥英 (1000 mg) 后应用气道、呼吸和循环 (ABC) 方案。全身麻醉采用硫喷妥钠 (250 mg) 和阿曲库铵 (50 mg) 输注，患者气管插管，机械通气时的呼吸参数如下：潮气量 (TV) 500 m/min，呼吸频率 (RR) 16 次/分钟，吸入氧分数 (FIO2) 100%，呼气末正压 (PEEP) 0 mmHg。
通过每 20 分钟 1.2 倍最低肺泡浓度 (MAC) 的异氟烷和 10 毫克阿曲库铵维持麻醉，随后服用硫喷妥钠 (100 毫克) 来控制癫痫发作。尽管采取了上述干预措施，患者仍然出现手部和腿部局灶性癫痫发作。主治麻醉师在垃圾中发现一个用过的 TXA 安瓿 (500 毫克/5 毫升) 后，怀疑鞘内注射了错误的药物。因此，通过在 L2-L3 水平（引流）和 L4-L5 水平插入两根 22 号 Quincke 尖头针进行脑脊液 (CSF) 灌洗。通过被动流动在 1 小时内完成鞘内生理盐水输注 (150 毫升)。脑脊液灌洗期间生命体征如下：血压 (BP) 140/85 mmHg，脉搏 140 次/分钟，患者使用呼吸机 (MV)，FIO2100，氧饱和度 (SO2) 98%。脑脊液灌洗后动脉血气 (ABG) 为 pH 7.42、PaCO237、PaO2157 和 HCO324。患者病情稳定，转入重症监护病房 (ICU)。
注射后约 2.5 小时，患者被转入 ICU，在容量控制通气模式下继续机械通气。患者开始机械通气，继续输注硫喷妥钠，从 100 毫克/小时增加至 300 毫克/小时，但患者出现多次全身性肌阵挛性癫痫发作，因此开始负荷 50 毫克阿曲库铵，然后以 5-10 μg/kg/小时的剂量给予，作为完全全身麻醉的一部分。然而，癫痫发作没有得到控制，因此我们将患者置于麻醉机上，继续使用 1.2 MAC 异氟烷、300 毫克/小时硫喷妥钠和 10 μg/kg/小时阿曲库铵进行机械通气。
在右锁骨下静脉插入中心静脉导管。术后初始 ABG 检查显示 pH 为 7.44、PaO2 为 170、PaCO2 为 47、HCO3− 为 27。调整 MV 参数以产生过度换气，目标 PaCo2 为 35–40 mmHg，并用二氧化碳图连续监测。全血检查表明没有肝、肾或血液学功能障碍的证据。术后六小时，患者出现上肢和面部强直阵挛性癫痫，通过每 8 小时持续输注硫喷妥钠（3-5 mg/kg/小时）、阿曲库铵 10 μg/kg/小时、异氟烷 1.2 MAC 和 150 mg 苯妥英钠进行治疗。
头颅 CT 检查未见异常，眼底检查发现视乳头水肿，因此继续实施保护性脑策略，每 8 小时给予 20% 甘露醇 150 ml，共 2 天，以及异氟烷 1.2 MAC 和轻度限制液体，每 12 小时给予 20 mg 利尿剂。为避免室性心律失常，预防性使用胺碘酮，剂量为 10 mg/kg/24 小时，共 24 小时。患者出现窦性心动过速，心率增加至 150 次/分钟，通过胺碘酮输注控制。入 ICU 3 小时后，患者血压下降，平均动脉压低于 50 mmHg，检查显示心电图 (ECG) 正常窦性心律。中心静脉压 (CVP) 为 10 cm H2O，因此以 0.05 μg/kg/分钟的速度开始输注去甲肾上腺素以维持组织和脑灌注。随后，平均动脉压随着去甲肾上腺素的改善而改善，并维持在 75 mmHg 以上。
术后第二天开始镇静，先用异氟烷达到0.6MAC，然后停用异氟烷，硫喷妥钠减至200mg/小时，患者面部及上肢出现一次癫痫发作，继续镇静24小时，硫喷妥钠减至200mg/小时，患者第二天开始发热（39℃），每6小时静脉注射1g对乙酰氨基酚。
由于平均动脉血压在没有支持的情况下维持在 75 mmHg 以上，因此 24 小时后停止使用去甲肾上腺素。
术后第三天停用镇静剂。随着患者意识程度的改善，他能够根据疼痛刺激移动头部和上肢，下肢深腱反射消失。术后第四天，他能够根据语音指令睁开眼睛，遵循简单的指令，并自主呼吸。拔除气管插管，所有神经系统检查均可接受。患者第六天转出ICU，撤机48小时后转入普通病房。患者出院回家，建议6个月后回神经内科复查并进行全面评估。每6个月和1年对患者进行一次监测，结果显示患者状态良好，没有神经系统症状。
讨论
直接鞘内注射 TXA 的效果尚不明确。鞘内注射 TXA 是一种强效神经毒素，可产生神经系统后遗症，包括难治性癫痫发作和 50% 的死亡率 [13]。1980 年，人们发现了鞘内注射 TXA 的严重毒性。自 1988 年以来，已记录了 21 例意外鞘内注射 TXA 的病例，其中 20 例危及生命，10 例致命。2009 年至 2018 年间记录了 16 例 [14]。2021 年 12 月至 2022 年 1 月期间，南非还发生了三起事件，这表明该问题可能比已发表的病例报告中显示的更为普遍 [15]。
Wonget al. [16] 报告了第一起意外鞘内注射 75 mg TXA 的病例，患者为一名 18 岁的男性，ASA 等级为 I，计划行阑尾切除术。脊髓注射后四小时，患者出现下肢持续性运动和感觉丧失，以及尿失禁。注射五个半小时后，患者出现阵挛性抽搐，随后出现全身性癫痫发作和 40.5 °C 的高热。静脉注射地西泮和双氯芬酸后，患者抽搐和发热在接下来的 5 小时内逐渐减轻，并且没有任何并发​​症而康复。
在 Yehet al. [17] 强调的事件中，鞘内注射 500 毫克 TXA 后，出现了顽固性心室颤动和大面积抽搐，并伴有灾难性后果。在另一份病例报告中，鞘内注射 150 毫克 TXA 导致一名患者因顽固性心室颤动而出现严重后果 [18]。在接受鞘内注射 400 毫克 TXA 四天后，我们的患者在我们的管理下完全康复。
TXA 导致抽搐或室性心律失常的具体机制尚不清楚。如我们的病例报告中所述，大剂量 TXA 会导致大量交感神经放电，其表现为先是高血压反应，

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元