无暴露史的意外一氧化碳中毒：病例报告
抽象的
如果有接触史，一氧化碳中毒很容易诊断。如果没有接触史或接触史延迟，诊断会更加困难，并且依赖于认识到多系统疾病的重要性。我们介绍了一例意外一氧化碳中毒病例。
一位独自住在移动房屋中的中年男子被朋友发现神志不清、大小便失禁。初期症状包括呼吸衰竭、心脏缺血、低血压、脑病和皮疹，随后出现横纹肌溶解症、肾衰竭、健忘症、构音障碍、帕金森症、周围神经病变、核上性凝视麻痹和脑出血。尽管进行了包括磁共振脑成像、腰椎穿刺、皮肤活检、肌肉活检和脑电图在内的多项检查，但诊断仍然难以确定。入院几周后，随着患者的健忘症、脑病和构音障碍逐渐好转，首次可以准确记录病史，诊断取得了突破。患者最后的记忆是自春天以来第一次打开燃气暖气。一名燃气供暖工程师发现患者的燃气锅炉处于危险的失修状态并立即将其退役。
该案例强调了几个重要问题：一氧化碳中毒的临床特征令人困惑不已，即使在晚期也必须做出诊断并防止患者再次回到可能致命的毒性环境，以及病史在诊断方法中至关重要。
介绍
一氧化碳中毒的诊断通常可以通过患者自己的病史、主治医护人员的间接病史或与同一环境的其他人的共同表现来明确。然而，如果一氧化碳中毒患者单独就诊，并且没有或不能提供接触史，那么他们就非常依赖医生识别多系统侵袭性表现的能力，而一氧化碳中毒是唯一可行的统一诊断。我们介绍了一例意外一氧化碳中毒病例，没有早期接触史。
病例介绍
一名 42 岁男子出现失忆、发热、低血压和左腿及臀部皮疹。他的朋友发现他半昏迷、大小便失禁地躺在移动房屋的地板上。他的朋友在前 48 小时没有接听电话后开始担心。
医护人员接到电话后发现他发热、血压低、呼吸急促和心动过速。他的格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 7。他有双重失禁。他的胸部清晰。脉搏血氧仪显示，在空气中血红蛋白饱和度为 91%，在输氧后上升到 96%。他有一个大的骶骨压疮，左腿上有皮疹。
抵达我院急诊科时，他仍然神志不清、迷失方向，GCS 已改善至 12，呼吸急促、心动过速和低血压已得到解决。他的脉搏血氧饱和度已改善至 99%。此时动脉血气检查正常，但未测量到严重的碳氧血红蛋白水平。心电图显示下侧 T 波倒置。胸部 X 光检查正常。他有轻度肾衰竭，肌酐激酶 (CK) 水平显着升高至 12,752 iu/L。尿液毒理学筛查结果为阴性。他因左腿疑似细菌性皮肤感染而接受抗生素经验治疗。他还接受了阿昔洛韦、维生素 B1、B2、B6 和烟酰胺静脉注射治疗。抗生素给药前进行的血培养培养出了一种疑似污染物的凝固酶阴性葡萄球菌。 CT 脑部扫描和随后的 MRI 脑部扫描均正常。腰椎穿刺显示白细胞 <5，但红细胞 5810，蛋白质 1.38 g/L。脑脊液光谱显示胆红素存在，提示蛛网膜下腔出血。因此进行了脑血管造影，但结果正常。脑电图显示中度弥漫性脑功能障碍与脑病一致。包括 HIV、抗 GQ1b 抗体、卟啉、莱姆血清学和氨水平在内的广泛血液测试均正常。
在住院的第一周，患者的意识错乱得到解决，尽管在发现之前的两天内他一直处于失忆状态。同样，他的肾衰竭也通过静脉输液得到解决。然而，入院第一周的神经系统检查显示，患者构音障碍恶化，轻微的双侧面部无力，自主上视受损，运动迟缓和轻微的弛缓性四肢瘫痪，反射减弱发展为反射消失。入院四天后，他的 CK 达到峰值 51,825 iu/L，并在接下来的两周内保持升高。使用抗生素后，他腿上的皮疹几乎没有改善。对该病变的进一步检查发现了一个凸起的坚硬紫色部分大疱性斑块，这不是蜂窝织炎的典型特征。
由于他的神经系统问题不断恶化，医生进行了进一步检查。再次腰椎穿刺显示初始压力为 9.5 cms，蛋白质 1.57 g/l，葡萄糖 3.3 mmol/l（血清 5.8 mmol/l），无白细胞，8 个红细胞，寡克隆带匹配，细胞学正常，光谱阴性。再次进行 MRI 脑部扫描，结果正常。右侧股内侧肌肌肉活检显示肌纤维坏死和再生，但其他方面正常（见图 1 和 2）。左腿斑块活检显示明显水肿，血管周围有轻微浸润，提示有紫癜性皮疹。没有感染、恶性肿瘤或血管炎的证据。统一的诊断仍然难以确定。
图 1
Section of vastus medialis adjacent to a region of myotendinous insertion (arrowheads).The figure includes two necrotic fibres (arrows) that are infiltrated by macrophages, with a surrounding aggregate of macrophages and lymphocytes.
图 2
股内侧肌的该部分也靠近肌腱插入区域，包括一根呈现嗜碱性的再生纤维（箭头）。纤维内是扩大的细胞核，其中包含突出的核仁。
入院后第三周，患者病情开始慢慢好转。构音障碍、记忆丧失和脑病的部分缓解有助于对话，并首次获得了第一人称病史。患者回忆说，他身体不适的那天是秋天的第一天，他打开了燃气暖气。他上一次使用暖气是在几个月前，由于经济拮据，他的燃气锅炉已经好几年没有维修了。打开暖气是他住院前记得的最后一件清晰的事情。怀疑是一氧化碳中毒。一名紧急燃气工程师发现了患者的有毒燃气锅炉：锅炉处于危险的失修状态，而夏天大量生长的常春藤进一步阻碍了通风。锅炉被退役并更换。
讨论
一氧化碳 (CO) 是英国最常见的致命毒药 [1]。CO 是一种无色无味的气体，由碳氢化合物不完全燃烧产生。它很容易被肺部吸收，并与氧气竞争与血红蛋白结合。血红蛋白对一氧化碳的亲和力是其对氧气亲和力的 200 至 250 倍 [2]。

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