驼鼻蝰蛇咬伤后发生急性心肌梗死并伴有血栓性微血管病：一例病例报告
抽象的
驼鼻蝰咬伤是斯里兰卡毒蛇咬伤最常见的原因。尽管最初被认为是一种中度毒性蛇，但最近的报告显示，它可能导致严重的全身中毒，从而导致凝血病和急性肾损伤。然而，除了一例在蛇咬伤后立即发生的心肌梗塞外，没有报告心肌梗死。
一名 50 岁的斯里兰卡女性，此前身体健康，在最初住院期间被驼鼻蝰蛇咬伤，没有全身中毒的迹象。五天后，她出现咬伤部位蜂窝织炎，伴有出血性水疱、急性肾损伤和微血管病性溶血性贫血和血小板减少症的迹象，但凝血检查结果正常。她接受了支持治疗，包括静脉注射抗生素、输血和血液透析；她的微血管病性溶血性贫血和血小板减少症均在未经任何特定干预的情况下得到改善。第 10 天，她出现：非 ST 段抬高型心肌梗死，并发急性左心室衰竭，表现为尽管进行了充分的超滤，但仍出现急性呼吸急促和去氧饱和；心电图上出现新发的侧导联 T 倒置；肌钙蛋白 I 滴度升高；超声心动图上出现运动减退节段。她接受了低分子量肝素和抗血小板药物治疗，后来因上消化道出血而停药。医院内获得性肺炎和涉及髂股静脉的深静脉血栓形成使她的住院情况进一步复杂化。她于第 33 天因蛇咬而死亡。
蛇咬伤后发生心肌梗塞的报道很少。这是第一例患者在被蛇咬伤后血栓性微血管病恢复期发生心肌梗塞的病例报告。被蛇咬伤后发生与血栓性微血管病相关的血栓风险的可能性是一个研究较少的领域；需要进一步关注。
背景
驼鼻蝰属的蝰蛇包括三个种：Hypnale hypnale（分布于斯里兰卡和印度部分地区）、Hypnale zara 和 Hypnale nepa（斯里兰卡特有种）[1]。驼鼻蝰咬伤被认为是斯里兰卡毒蛇咬伤最常见的原因[2]，根据物种鉴定研究，最常见的物种是 Hypnale hypnale[3,4]。
早期临床表现以局部中毒为主，临床表现包括疼痛、肿胀、组织坏死和出血性水疱[4]。最常见的全身表现包括凝血病（表现为自发性出血）[3]和亚临床凝血病（表现为凝血功能改变[5]或血栓性微血管病（TMA）的特征[6]）。尽管早期关于驼鼻蝰咬伤患者的病例系列报告显示，除凝血病外，没有其他全身影响[7]，但现在人们清楚地认识到，驼鼻蝰咬伤可导致多种全身中毒特征，甚至死亡[5]。最近的研究发现，多达 20% 的病例有急性肾损伤[5]。驼鼻蝰咬伤患者的神经和心脏影响尚不清楚，根据现有文献，心脏影响仅限于瞬时心电图（ECG）变化[5]。
有报道称，在被驼鼻蝰咬伤后半小时内，患者发生急性心肌梗塞，并伴有 TMA [8]。我们报告了一例病例，一名之前健康且无重大心血管风险因素的女性在被驼鼻蝰咬伤后 TMA 恢复期间发生心肌梗塞。
病例介绍
一名 50 岁、此前健康的斯里兰卡女性因右脚被蛇咬伤而到当地一家医院就诊。蛇被其家人杀死并送至医院，主治医生确认为一条驼鼻蝰蛇。未进行物种鉴定。患者仅有局部中毒症状，包括疼痛、局部肿胀和起水泡。患者无出血表现，尿量充足，无神经系统缺陷。第一天全血细胞计数、血清肌酐和 20 分钟全血凝固试验均正常。患者接受对乙酰氨基酚治疗，口服抗生素，并在当地医院观察，入院第二天出院。
蛇咬伤五天后，由于右脚和右腿肿胀和疼痛加剧，她再次被送往当地医院。入院时她无发热，也未出现尿量减少或出血症状。但第二天发现她的尿量低，于是被转至斯里兰卡国家医院 (NHSL) 进行进一步治疗。入住 NHSL 时她意识清醒，仅主诉右下肢疼痛肿胀、尿量减少，静息时轻度呼吸急促。她面色苍白，无黄疸，全身水肿。右下肢蜂窝织炎，伴有出血性水疱。穿刺部位有瘀伤。她呼吸困难，呼吸频率为 24 次/分钟；心率为 100 次/分钟，血压为 120/80 mmHg。空气中氧饱和度为 96%。她的颈静脉压升高。心前区检查正常。呼吸道检查发现双侧肺底湿啰音，提示肺水肿。腹部检查正常。她插有尿道导管，但没有尿液。
入院时实验室检查显示血红蛋白为 7 g/dl，平均红细胞体积 (MCV) 为 82.6 fl，红细胞计数为 2.36 × 1012/l。她的白细胞计数 (WCC) 为 10.96 × 109/l，其中 75% 为中性粒细胞，17% 为淋巴细胞。她的血小板计数为 92 × 109/l。她的血像显示碎裂红细胞提示微血管病性溶血性贫血 (MAHA)，毒性中性粒细胞提示细菌感染。她的血清乳酸脱氢酶 (LDH) 水平为 2300 U/L。她的凝血酶原时间为 12.6 秒，活化部分凝血活酶时间 (APTT) 为 24 秒。血清肌酐为 888 μmol/l，而钾为 7 mmol/l，钠为 126 mmol/l。静脉血气显示 pH 值为 7.29，碳酸氢盐为 11 mmol/l。临床诊断为驼鼻蝰咬伤导致蜂窝织炎、急性肾损伤和 TMA。入院时心电图正常。
她开始接受静脉注射美罗培南和甲硝唑，并通过股动脉导管安排紧急血液透析。由于没有证据表明在被驼鼻蝰蛇咬伤后，MAHA 患者进行治疗性血浆置换或新鲜冷冻血浆有益，因此决定不使用这些治疗方法。她在蛇咬伤后的第六天、第七天和第九天接受了常规血液透析和充分的超滤。她一直无尿。她的血小板减少症在接下来的 2 天内有所改善，血小板计数上升到 160×109/l，血图上仍留有一些碎裂的红细胞。在接下来的 2 天内，她接受了两包红细胞浓缩液。
第 10 天，尽管前一天晚上进行了充分的超滤并严格限制液体摄入，她仍出现急性发作性呼吸困难和胸骨后胸痛，肺部听诊时可闻及双侧肺底湿啰音。空气中氧饱和度为 89%，经面罩吸入 5% 氧气后氧饱和度升至 97%。心电图显示 V3 至 V6 和 aVL 导联 T 波倒置（图 1）。胸痛发作 12 小时后，血清肌钙蛋白 I 滴度为 0.433 ng/ml（正常值 < 0.03）。诊断为非 ST 段抬高型心肌梗死。当时她的血红蛋白为 8 g/dl，血小板计数为 205×109/l，血清 LDH 为 2100 U/l（图 2）。她的血清电解质在正常范围内。她开始接受皮下注射依诺肝素 60 毫克/天、阿司匹林 75 毫克/天、氯吡格雷 75 毫克/天和阿托伐他汀 20 毫克/天。在开始抗血小板药物和抗凝治疗之前，通过血栓弹力图排除任何现有的凝血病。在血液透析期间，她又接受了几次浓缩红细胞输血。3 天后进行的超声心动图检查显示左心室前壁和侧壁运动减退，射血分数为 45% 至 50%。
图 1
非 ST 段抬高型心肌梗死时的心电图。这是在出现急性胸骨后胸痛和呼吸困难并伴有肺水肿迹象后不久拍摄的。它显示 V3 至 V6 和 aVL 的 T 波倒置，而入院时拍摄的心电图上没有出现这种情况
图 2
蛇咬伤后初期血红蛋白和血小板计数趋势。蛇咬伤后不久，我们的患者的血红蛋白和血小板计数正常。此后有一段时间没有记录我们的患者的血红蛋白水平和血小板计数，因为她最初是从当地医院出院的。然后，她因血栓性微血管病而出现血小板减少和贫血。后来，她的血小板减少开始自行恢复。贫血通过红细胞输血得到纠正。然而，血清乳酸脱氢酶偏高，血象中持续存在裂细胞。她患上了急性冠状动脉综合征，而血小板减少正在缓解，但血栓性微血管病仍然存在。NSTEM非ST段抬高型心肌梗死
第15天，患者出现上消化道出血，经食管胃十二指肠镜检查确诊，停用抗血小板药物和抗凝治疗，并进行输血治疗。
第 18 天，她出现呼吸困难加重，并伴有血氧饱和度降低和发烧。重复心电图检查未显示任何新变化。胸部 X 光片显示双侧弥漫性混浊（图 3），即使经过充分超滤后仍持续存在。推定诊断为医院内获得性支气管肺炎，并将她的抗生素改为哌拉西林-他唑巴坦和替考拉宁。随后她出现呼吸衰竭，插管并转移到我们的重症监护病房 (MICU) 进行呼吸机支持。支气管镜检查显示没有肺出血，支气管肺泡灌洗液和气管抽吸物均生长出对医院内所有可用抗生素有耐药性的大肠杆菌，仅对医院内没有的粘菌素敏感。她在 MICU 的住院进一步复杂化，涉及右侧髂股静脉的深静脉血栓形成，用普通肝素治疗，同时将 APTT 保持在治疗范围内。她的情况逐渐恶化，出现心脏骤停，并于被蛇咬伤第 33 天死亡（表 1）。
图 3
胸部 X 光片拍摄于患者病情恶化的第 18 天。该胸部 X 光片拍摄于蛇咬伤后的第 18 天，当时患者出现呼吸困难加重和发烧。所有肺部均有双侧弥漫性混浊。临床表现为呼吸困难、发烧、住院时间延长、支气管肺泡灌洗和气管插管分泌物大肠杆菌阳性，这种表现被归因于医院获得性支气管肺炎
讨论
驼鼻蝰蛇过去被认为是一种中度毒性的蛇，但现在人们越来越多地认识到它是一种可引起严重疾病的蛇，有时甚至会导致死亡。血液学和肾毒性是驼鼻蝰蛇咬伤最常见的两种全身性影响 [5]。除了因中毒而导致的血流动力学和电解质紊乱导致的短暂性心电图变化外，心脏表现很少。1999 年的一项研究纳入了 32 名患者，未发现任何心肌损伤病例，表现为血清肌钙蛋白滴度升高 [9]。
文献中曾报道过毒蛇咬伤后发生心肌梗死，多数发生在咬伤后数小时内 [10,11]。有一例报道的驼鼻蝰咬伤后发生心肌梗死的病例也是如此，该病例在被咬伤后不久就被送往医院 [8]。推测的机制包括低血容量性休克、冠状动脉痉挛和蛇毒引起的高凝状态 [10]。先前存在的动脉粥样硬化疾病也可能是导致心肌梗死的原因。也有报道称，毒蛇咬伤后发生中风，推测原因类似 [12,13]。有一例报道的患者在被驼鼻蝰咬伤后发生缺血性中风 [14]。
斯里兰卡罗素蝰蛇咬伤后发生心脏和脑缺血的报道较少，这可能与毒液成分的差异有关 [9]。即使是现有的病例，也是蛇咬伤早期并发症的例子 [15]。
在我们的患者中，急性心肌梗死的诊断得到了急性发作性胸骨后胸痛、心电图变化和肌钙蛋白 I 滴度升高的病史的支持。在肾功能不全的情况下，需要谨慎解读肌钙蛋白滴度的变化，因为肾功能异常本身可能会导致滴度升高。滴度升高可能更支持心肌梗死；然而，由于后勤问题，我们的患者无法进行此项检查。超声心动图上存在与心电图变化相对应的局部壁运动异常也支持心肌梗死 [16]。在存在急性肾损伤的情况下未进行冠状动脉造影，以避免造影剂暴露导致的肾毒性增加。根据病理学证据，TMA 中的心脏后遗症与微血管血栓形成有关，而不是主要冠状动脉闭塞 [17]。这进一步削弱了冠状动脉造影的指征，除非目的是寻找预先存在的动脉粥样硬化疾病。
由于对毒蛇咬伤后急性器官缺血缺乏了解，因此很难确定该患者急性冠状动脉综合征的发病机制。但是，利用现有知识可以找出几种关键的可能性。对于这名中年妇女，不能忽视其先前存在的动脉粥样硬化疾病的可能性；但是，必须记住，她没有常见的主要危险因素，包括糖尿病、高血压、高脂

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