髋关节全置换术后服用利伐沙班患者发生急性重度胃肠道出血一例
抽象的
利伐沙班是一种新型口服抗凝剂，目前已获准用于接受骨科手术的患者。它比低分子量肝素等其他抗凝剂更有效，并且不需要每日监测。它还被证明对静脉血栓栓塞症和急性冠状动脉综合征患者有效。虽然出血是这种新型抗凝剂的已知副作用，但我们在文献中找不到患者在服用利伐沙班时出现严重出血的病例报告。因此，我们描述了第一例服用利伐沙班的患者出现可能致命的出血的病例。
我们报告了一名 58 岁白人男性的病例，他患有急性发作的严重直肠出血，在症状出现前四周接受了全髋关节置换术，并在术后服用利伐沙班。利伐沙班立即停用，但由于血红蛋白水平迅速下降，患者在周边医院需要九个单位的浓缩红细胞，因此患者被转移到我们的三级转诊中心，在那里他需要在 48 小时内再输入八个单位的浓缩红细胞来控制持续的出血并维持血流动力学稳定。计算机断层扫描血管造影未发现出血源，患者的病情在随后的 48 小时内有所改善，出血停止。几天后，我们的患者顺利出院回家。出院一周后随访结肠镜检查结果正常。
尽管利伐沙班具有口服和持续使用而无需每日监测的优势，但它也存在罕见但严重的副作用。当服用利伐沙班的患者发生严重的直肠出血时，停用致病药物并进行积极的血液学替代治疗是治疗的主要手段，尤其是在找不到出血源的情况下。本病例是第一例描述严重出血和利伐沙班的病例，提醒开具该药处方的人必须告知患者这种严重副作用的风险，并告知患者如果发生这种副作用，需要紧急就医。
介绍
新型抗凝剂利伐沙班于三年前引入爱尔兰卫生系统，是一系列激动人心的口服抗凝剂中的第一种。利伐沙班通过抑制Xa因子起作用，在凝血级联的内在和外在途径汇合时阻止凝血酶的形成。作为一种治疗剂，它具有良好的药代动力学特性，但与其他抗凝剂相比，其突出优势在于无需进行常规凝血监测和随后的剂量调整。目前，利伐沙班在临床上用于全髋关节置换术和膝关节置换术后。最近的 RECORD 1-4 试验发现，对于接受上述手术的患者，每日口服一次利伐沙班比每日皮下注射一次依诺肝素更有效，两种药物的安全性相似。然而，这种新药的主要副作用仍然是严重出血。
我们描述了一位患者在出现症状前四周接受了全髋关节置换术 (THA)，术后一直服用利伐沙班，但发生了严重的直肠 (PR) 出血。我们重点关注了服用利伐沙班的患者发生罕见但非常严重的大出血副作用、这种副作用的治疗以及开始让患者服用这种新型抗凝剂时需要考虑的事项。最值得注意的是，在文献中未发现与使用利伐沙班相关的严重出血病例，因此我们首次在病例报告中描述了这种严重的副作用。
病例介绍
该病例涉及一名 58 岁的白人男性，他因 24 小时严重 PR 出血病史而到一家地区医院就诊。我们的患者描述出血为急性发作，鲜红色且有血块，并伴有轻微的左髂窝疼痛。出血前他没有其他胃肠道症状，也没有结直肠疾病病史。值得注意的是，他在从地区医院转到我们的三级转诊中心前 31 天接受了全髋关节置换术，并在术后服用口服利伐沙班作为预防性抗凝剂，剂量为每天一次 10 毫克。他没有服用其他药物，也没有肾病病史。
抵达区域中心时，我们的患者血流动力学稳定，但 PR 出血持续多次，平均出血量为 250 至 500 mL。他的血红蛋白 (Hb) 水平从入院时的 12.0 g/dL 降至 10.3 g/dL，随后在 24 小时内降至 7.4 g/dL。他的凝血功能和血小板水平以及肾功能均正常。腹部计算机断层扫描显示无并发症的憩室病，但没有其他异常。还进行了上消化道内镜检查，结果显示非常轻微的胃炎，但没有出血源。在入院和转诊到我们的三级转诊中心之间的 24 小时内，他总共接受了 9 个单位的浓缩红细胞 (PRBC) 以维持血流动力学稳定。
转至我们的三级转诊中心后，我们的患者持续出血，但血流动力学保持稳定。他的生命体征如下：心率，98 次/分钟；血压 (BP)，134/71 mmHg；呼吸频率，20 次/分钟；氧饱和度，室内空气中 98%；体温，36.0°C。检查时，他脸色苍白，但神志清醒，健谈。他的腹部柔软，左髂窝有轻微压痛，没有可触及的肿块，没有器官肿大的证据，也没有肠鸣音。PR 检查呈新鲜血液阳性。他的呼吸和心血管检查均正常。入院时他的血红蛋白水平为 8.3 g/dl（如表 1 所示）。我们的患者严格禁食，并开始每 8 小时静脉输液。进行了分组和交叉配血，并备用了四个单位的 PRBC。如果再次出血，则需要重复测量血红蛋白水平，并且每两小时观察一次血流动力学参数。在夜间再次出血后，他接受了一单位的 PRBC。
在接下来的 15 小时内，我们的患者又经历了两次新鲜血液 PR，同时接受了 3 个单位的 PRBC。第二次发作后，他的血红蛋白水平为 8.5 g/dL，医生给他开了另外两个单位的 PRBC，并开始静脉注射质子泵抑制剂。他的血压随后降至 90/57 mmHg，静脉输液方案增加到每四小时 1 升，并嘱咐如果他的血压再次下降，还要接受 Gelofusine（琥珀酰明胶溶液）。在接下来的六个小时内，他又发生了四次出血，在此期间又接受了两个单位的 PRBC。自 24 小时前他到达我们的三级转诊中心以来，总共接受了 8 个单位的 PRBC，自他出现症状以来，总共接受了 17 个单位的 PRBC。
由于这些出血事件发生的频率不断增加，我们的患者接受了紧急计算机断层扫描肠系膜血管造影术。介入放射科顾问医师无法确定明显的出血源，但要求如果再次发生新鲜血液 PR，立即将我们的患者送回介入放射科进行栓塞治疗。他此时的血红蛋白水平为 11.4 g/dL，我们的患者血流动力学稳定。
在接下来的四天里，我们的患者病情明显好转，没有再发生 PR 出血。三天后，他恢复了正常饮食，出院时血红蛋白水平为 10.4 g/dL，身体状况良好。住院期间，他的肾功能一直保持在正常范围内。
我们的病人六天后回来，没有出现进一步的症状，并接受了结肠镜检查，结果完全正常。六周后，当他在门诊再次就诊时，他没有出现任何症状，并且报告说感觉良好。随后，他从我们的服务中出院了。
讨论
利伐沙班是一种口服抗凝药，其作用原理是直接抑制因子 Xa，从而阻断凝血级联的内在和外在途径以及随后的血栓形成。它是第一种口服的直接因子 Xa 抑制剂，于 2008 年获得欧盟委员会和加拿大卫生部的上市许可，用于预防接受选择性全髋关节置换术和全膝关节置换术患者的静脉血栓栓塞。利伐沙班的获批源于最近的 RECORD 1–4 试验，该试验研究了利伐沙班与皮下注射依诺肝素相比在接受全髋关节置换术和全膝关节置换术的患者中预防血栓的疗效 [1–4]。在一项随机双盲研究 RECORD 1 中，4,518 名患者被分配接受全髋关节置换术后立即口服利伐沙班 10 mg/天或全髋关节置换术后当晚开始皮下注射肝素 40 mg/天 [1]。主要疗效结局是 36 天后的深静脉血栓形成、非致命性肺栓塞或死亡的综合情况，而显著的主要安全性结局是大出血。利伐沙班组 1,595 名患者中有 18 名 (1.1%) 出现主要疗效结局，依诺肝素组 1,558 名患者中有 58 名 (3.7%) 出现主要疗效结局（绝对风险降低 2.6%；95% 置信区间 1.5 至 3.7；P < 0.001）。利伐沙班组 2,209 名患者中有 6 名 (0.3%) 发生大出血，依诺肝素组 2,224 名患者中有 2 名 (0.1%) 发生大出血 (P = 0.18)。作者得出结论，对于接受择期全髋关节置换术的患者，每日一次口服利伐沙班比每日一次皮下注射依诺肝素更能有效地预防血栓，而且这两种药物的安全性相似。制造

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