手术在原发性胰腺 B 细胞淋巴瘤中的作用：病例报告
抽象的
原发性胰腺淋巴瘤是一种非常罕见但可治疗的恶性肿瘤，临床上可能与胰腺癌混淆。本病例报告证明了手术切除在治疗胰腺淋巴瘤方面的价值。
我们报告一例 65 岁男性患者，因阻塞性黄疸、不明原因上腹部疼痛和体重减轻入院。超声检查和计算机断层扫描显示胰头肿块压迫胆管。患者接受了胰十二指肠切除术。胰腺病变的组织病理学和免疫组织化学评估确诊为弥漫性、结外、高级别 B 细胞非霍奇金淋巴瘤。术后进行了数次化疗，目前病情仍处于缓解期。
该患者的良好结果和对文献的全面回顾强调了手术切除在至少早期原发性胰腺淋巴瘤的治疗中可能发挥的重要作用。
介绍
非霍奇金淋巴瘤 (NHL) 最常发生在淋巴系统中，其中胃肠道 (GI) 是最常见的淋巴结外部位，占此类病例的一半。在西方国家，GI 淋巴瘤主要发生在胃中，其次是小肠和结肠 [1]。淋巴瘤原发性累及胰腺的情况很少见，仅占所有胰腺恶性肿瘤的一小部分（不到 1% 到 2%）[2]。为了区分原发性胰腺淋巴瘤 (PPL) 与 NHL 引起的胰腺继发性累及，Behrns 的诊断标准包括：主要为胰腺肿块，仅大体累及胰周淋巴结；无肝脏或脾脏受累；无可触及的浅表淋巴结肿大；胸片上纵隔淋巴结无肿大；白细胞计数正常 [3]。
目前，PPL 的标准治疗主要依赖于各种化疗方案，例如常用的环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和地塞米松 (CHOP) 方案。手术在胰腺淋巴瘤治疗中的作用仅限于获取诊断性组织样本或绕过胆道阻塞 [4]。最近，影像引导下经皮活检等侵入性较小的技术已成功为 80% 以上的患者提供了组织诊断 [5]。
尽管化疗的初步结果令人鼓舞，但最近对接受标准化疗（联合或不联合放疗）的 NHL 患者进行的长期随访研究表明，复发率较高，尤其是腹部淋巴瘤患者 [6]。鉴于标准化疗的效果不显著、手术切除对其他胃肠道淋巴瘤预后已知的益处 [7]，以及根治性胰腺手术后临床结果的近期改善，手术切除在胰腺 NHL 治疗中的作用正在被重新评估 [2]。
本文介绍一位患者，最初被诊断为胰腺腺癌，最终被确诊为原发性淋巴瘤。根治性手术切除和化疗的联合治疗取得了良好的临床效果。
病例介绍
一名 65 岁男性，2005 年 11 月入院，有 4 周轻微上腹部疼痛（放射至背部）（进餐后加剧）、进行性阻塞性黄疸、厌食和体重减轻 3 公斤病史。患者无排便习惯改变、黑便、便血、胰腺炎、肝脏或胆囊疾病病史。患者 5 年前曾接受过腹主动脉瘤开放修复术，吸烟量大（40 包年），酒精摄入量高（300 毫升/天）。
Upon admission, the patient was icteric, afebrile and had normal vital signs. Physical examination revealed normal bowel sounds, deep jaundice and mild tenderness in the epigastrium and right upper quadrant, without evidence of peripheral lymphadenopathy, palpable mass or hepatosplenomegaly. The patient had an unremarkable haematological profile, but the liver function tests were abnormal: aspartate transaminase (AST) 253 IU/l, alanine transaminase (ALT) 393 IU/l, total bilirubin 7.9 mg/ml, direct bilirubin 6.41 mg/ml, alkaline phosphatase 236 U/l and gamma glutamyl transpeptidase (GGT) 462 U/l. Both serum carcinoembryonic antigen titre and serum carbohydrate antigen titre were normal.
患者接受了肝脏、胆道和胰腺的超声检查，结果显示胰头有一个低回声肿块。通过螺旋增强腹部计算机断层扫描 (CT) 进一步评估这一发现，结果显示胰头有一个大的、低密度的、非均质性病变，最大直径为 5 cm，主胰管无扩张（图 1）。胰周和主动脉旁区域还检测到有限的淋巴结肿大。肿瘤与肠系膜上静脉 (SMV) 接触，但没有静脉或肠系膜上动脉 (SMA) 浸润或包裹的迹象。患者还接受了上消化道内镜检查，结果显示胃窦有轻度胃炎，但胃或十二指肠无恶性肿瘤的证据。 CT 引导下细针抽吸 (FNA) 活检无法确诊，患者被安排进行探查性剖腹手术。
图 1
增强螺旋 CT 扫描。该扫描显示胰头大肿瘤异质性增强，与肠系膜上静脉 (SMV) 接触，无静脉或肠系膜上动脉 (SMA) 浸润或包裹的迹象。
手术中，发现胰头有一个大肿块，用钝性解剖可轻松将其与相邻的血管结构分离。有趣的是，从宏观上看，肿瘤似乎并未侵入周围内脏。进行了胰十二指肠切除术（Whipple 手术）。手术标本的组织学评估显示，胰腺被弥漫性、结外性、高级别、大细胞 NHL（中心母细胞淋巴瘤）广泛侵袭。可见肿瘤群围绕胰管，由具有核仁的大型无裂淋巴细胞组成；没有淋巴上皮病变（图 2）。观察到一些小的反应性 T 淋巴细胞 CD3+ 和 CD45R0+（Dako，丹麦格洛斯特普）。肿瘤细胞的免疫组织化学评估显示 B 淋巴细胞表型为 CD20+（Dako）（图 3）和 CD10+（Cell Marque Corporation，美国），且细胞对 CD3、CD45R0、CD30、CD15、ALK（间变性淋巴瘤激酶）、EMA（上皮膜抗原）（Dako）和 EBN-A2（Epstein-Barr 病毒核抗原 2）（Dako）呈阴性。有丝分裂活性非常高（Ki67（Dako）> 80%）（图 4）。根据 Ann Arbor 分类，该肿瘤被归类为 IIE 期 [8,9]。切除边缘无疾病。然而，胃部或胰周区域的所有邻近淋巴结均被肿瘤浸润。
图 2
胰管周围的肿瘤淋巴细胞群，没有淋巴上皮病变的证据（H/E × 200）。
图 3
肿瘤淋巴样细胞 CD20 阳性（CD20 × 200）。
图 4
Ki67 表达 (Ki67 × 200) 突出显示高有丝分裂活性。
术后即刻，患者进食后不久出现数次胆汁性呕吐，原因是胃空肠吻合口水肿，但逐渐消退。患者还出现了胰瘘，但 5 周后完全消退，没有影响患者的营养状况或电解质平衡。
手术后，患者接受了四次化疗，包括环磷酰胺、诺凡特罗、长春新碱和泼尼松，每 3 周给药一次。手术后 21 个月，患者仍然活着，临床状况良好。
讨论
PPL 是一种非常罕见的肿瘤，可能与腺癌（胰腺最常见的肿瘤）混淆。对国际文献的广泛回顾显示，共有 162 名成人患者经活检证实患有主要累及胰腺的 NHL（表 1）[2、3、10-17]。PPL 的临床表现不具特异性，临床上难以与胰腺腺癌区分开来。只有当患者出现腹痛和可触及肿块（无黄疸）时，临床上才会更加怀疑是胰腺淋巴瘤，而不是腺癌。
一些生化标志物与可疑的临床表现相结合，可能有助于医生关注胰腺淋巴瘤的可能性。更具体地说，乳酸脱氢酶 (LDH) 和 β2 微球蛋白被认为是淋巴增生性疾病的肿瘤标志物，具有重要的积极预后价值。PPL 患者的血清碳水化合物抗原 19-9 (CA 19-9) 水平通常不会升高。这与胰腺腺癌形成鲜明对比，胰腺腺癌中几乎 80% 的病例具有较高的 CA19-9 水平 [11]。
胰腺淋巴瘤与大多数淋巴管外淋巴瘤一样，主要为中度或高度组织学，弥漫性大 B 细胞淋巴瘤为主要类型 [12]。不到 20% 的已报告病例显示低度组织学。迄今为止，文献中报告的大多数胰腺淋巴瘤被归类为 B 细胞类型，但也有几例 T 细胞淋巴瘤被描述 [13]。
CT 是用于检测和表征 PPL 的最常用成像技术。在 CT 上，可以看到两种不同的胰腺受累形态；一种是局限性、边界清晰的肿瘤，伴有弥漫性肿大，浸润大部分胰腺。这种形态可能与急性胰腺炎的影像学表现相似，表现为腺体肿大和胰周脂肪不规则浸润 [14]。边界清晰的肿瘤形态很容易被误认为是导管腺癌，尤其是在胰腺和胆管扩张或包裹的患者中 [15]。相比之下，如我们的病例所示，胰头有巨大、局限性肿瘤，而主胰管没有明显扩张，这加强了对胰腺淋巴瘤而非腺癌的诊断。此外，如果发现肾静脉水平以下淋巴结肿大，且伴有较大的胰腺肿瘤，则有可能排除腺癌[14]。
增强 CT 还提供了某些标准来定义胰腺肿瘤的可切除

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