脾动脉瘤引起多次上消化道出血一例病例报告
抽象的
脾动脉瘤罕见，由于临床表现不具特异性，诊断困难。我们报告一例脾动脉瘤病例，患者表现为慢性消化不良和多次轻微胃内出血。
一名 60 岁、既往健康的斯里兰卡男子在 6 个月内出现四次呕血和严重消化不良症状。两次初次上消化道内镜检查和一次腹部超声扫描结果均未发现异常。第三次上消化道内镜检查发现胃窦后壁有搏动性隆起。腹部增强计算机断层扫描发现脾动脉瘤，大小为 3 × 3 × 2.5 cm。在等待常规手术期间，他出现上消化道大出血和休克，导致紧急剖腹手术。进行了脾切除术和动脉瘤及胃后壁阻断切除术。组织学显示存在真性动脉瘤，但周围胃粘膜无明显、急性或慢性炎症。手术后两周，他的症状就完全消失了。
脾动脉瘤可导致上消化道反复出血。在治疗脾动脉瘤患者发生轻微出血后，应记住即将发生灾难性出血的可能性。如果内镜检查和超声检查结果为阴性，则应进行增强计算机断层扫描以寻找上消化道反复出血的原因。
背景
脾动脉瘤 (SAA) 很少见，但它被认为是腹腔内动脉瘤的第三大常见部位，也是内脏动脉瘤最常见的部位 [1]。发病率从尸检研究中的 0.09% 到动脉造影研究中的 0.78% [2]。脾动脉假性动脉瘤更为罕见，但与真性动脉瘤相比，其体积更大，病程更为严重。S​​AA 大多是在针对各种不相关症状进行的影像学研究中偶然发现的 [3]。SAA 破裂可表现为伴有腹腔内出血的急腹症，本质上使其成为回顾性诊断，通常会带来严重的后果 [4]。值得注意的是，SAA 破裂在男性中更为常见，尽管女性 SAA 的发生率是男性的四倍 [3]。我们报告了一例 60 岁男性的病例，该患者因 SAA 出现慢性消化不良症状和数次轻微上消化道出血。由于未遵照高级影像学检查，患者上消化道内窥镜检查多次正常，且在轻微出血之间患者的临床病程非常稳定，因此该病的诊断被推迟了 6 个月，直到一次暴发性胃内出血导致出血性休克。
病例介绍
一名 60 岁、既往健康的斯里兰卡男子被转诊至科伦坡斯里兰卡国家医院，以进一步评估 6 个月以来的复发性呕血。在此之前，他曾发作过四次呕血，均是自限性的。他同时出现严重的消化不良症状，由他的全科医生使用抗酸药进行治疗。他否认服用抗酸药后症状有任何改善。在第三次和第四次呕血发作期间，他被送往一家初级保健医院，并在那里接受了初步检查。两次上消化道内窥镜检查仅显示胃窦有轻度糜烂性胃病的证据。他的腹部超声扫描也正常。由于依从性差，他被转移到三级医院进行进一步检查，被推迟了 2 个月。他没有贫血，其余体格检查结果无异常。由于患者仍存在严重的消化不良症状，因此在三级医院进行了第三次上消化道内镜检查。内镜检查发现胃窦小弯处有一个搏动性肿块，而其他检查结果均正常。根据此信息，对其腹部进行了增强计算机断层扫描，结果显示动脉中段三分之一处有一个 3 × 3 × 2.5 cm 的 SAA，与胃小弯有关。腹腔动脉数字减影试验进一步证实了这一发现（图 1）。
图 1
脾动脉瘤成像。左图显示腹部增强计算机断层扫描胶片，显示脾动脉瘤（白色箭头）。右图显示腹腔干数字减影分析，显示涉及脾动脉中间三分之一的脾动脉瘤（黑色箭头）
两周后，他准备接受开放手术，并接种疫苗以准备进行脾切除术。由于没有合适尺寸的线圈，因此没有计划对动脉瘤进行线圈栓塞。在预定的手术日期前一天，他出现大量呕血，导致失血性休克。紧急探查并同时进行复苏，同时进行大量输血。他的胃里充满了大约 3 升血，需要在探查前进行前胃造口术以减压。打开小囊并钳住脾动脉的起点。发现动脉瘤侵蚀到胃部，位于胃窦小弯处，并有致密的硬结（图 2）。结扎靠近动脉瘤的脾动脉，并进行脾切除术。胃窦后壁可见一 0.8 cm 溃疡，与动脉瘤囊相通（图 2）。切除溃疡，并将一整块正常胃组织连同动脉瘤一起切除。
图 2
术中发现。左图显示动脉瘤壁（箭头）紧密粘附于胃后壁（*），动员后宏观上胰腺正常（**）。右图显示胃内部，显示瘘管被来自动脉瘤囊的血栓阻塞（箭头）
术后恢复顺利，术后第十天出院。切除标本的组织学检查显示，真正的动脉瘤囊侵蚀了粘膜破裂处的轻微炎症胃粘膜。周围胃粘膜没有急性或慢性炎症的证据。动脉瘤壁中膜的退化表现为营养不良性钙化（图3）。手术后，我们的患者完全没有慢性消化不良的症状。
图 3
动脉瘤的组织学。动脉壁显示血管壁的所有三个组成部分：内膜下层、中层和外膜。内膜无法清晰识别。血肿位于内膜下层外（箭头）（a）。由于中膜退化导致局部营养不良钙化区域被识别（载玻片中膜中的嗜碱性条带 - （b））。外膜下层、中层、内膜下层
讨论
除了在各种影像学研究中偶然发现的 SAA 外，SAA 大多是在因腹腔积血而施行的紧急剖腹探查术中偶然发现的。上腹部疼痛是 SAA 破裂最常见的症状 [5,6]。未破裂 SAA 的临床表现在很大程度上是非特异性且多变的 [7,8]。我们的患者有严重的消化不良症状 6 个月，内窥镜检查发现他的上消化道异常极少。切除动脉瘤后症状完全消失，且胃粘膜内窥镜检查反复正常，这表明他的慢性消化不良症状是由动脉瘤本身引起的。由脾动脉大型假性动脉瘤引起的胃部症状并不少见。值得注意的是，在这个病例中，是一个小的、自发的、真正的 SAA 引起了症状。因此，除了单纯的胃部物理压迫之外，还可能存在其他机制导致消化不良症状。
真性动脉瘤的破裂风险非常低（2% 至 3%），但假性动脉瘤的破裂风险却高得惊人（37% 至 47%），死亡率高达 90% [9]。直径大于 2 cm 的动脉瘤和孕妇动脉瘤更容易发生真性 SAA 自发破裂 [10,11,12,13,14]。腹膜内 SAA 破裂的患者表现为急腹症和低血容量性休克 [15,16]。真性 SAA 很少导致胃内出血。有几例可能是真性 SAA 并伴有胃内出血的病例报道，但未能通过组织学证实其为真性动脉瘤 [17,18]。与真性 SAA 不同，胃内出血是脾动脉假性动脉瘤的常见特征 [19,20]。 O’Brienet 等人报道了一例脾动脉假性动脉瘤瘘入横结肠的罕见病例[21]。
“双重破裂”是对真实SAA的腹膜内出血的一种公认的现象，最初的，短暂的，被捕的渗透到较小的囊中，然后大量出血，腹膜内的腹部出现了稳定的始终诊断。 ED的腹部疗程很长时间，这很大程度上是由于迟到的诊断，是由于将患者转移到第三级医疗医院的情况下，以进行高级成像。具有血管外科手术能力有助于挽救患者的生命。
有几例病例报告了有趣的检查结果，以诊断 SAA。Sawickiet al.[19] 报告了一例类似的脾动脉假性动脉瘤双破裂病例，最初内镜和超声检查均呈阴性。Tannouryet al.[22] 报告了另一例 SAA 病例，患者在内镜检查中发现无搏动性胃部病变后首次怀疑患有 SAA。Boschmannet al. 报告了一例病例，其中腹部超声扫描有助于怀疑复发性胃肠道出血患者患有 SAA [23]。
目前尚无普遍接受的 SAA 管理指南。然而，许多病例系列和综述概述了一些患者管理原则。大多数小型（<2.0 厘米）无症状 SAA 可以通过连续影像学进行有效监测 [9]。由于发病率低，用于栓塞动脉瘤的血管内技术的出现在过去十年中越来越受欢迎。经导管栓塞可以使用明胶凝胶、钢线圈、可拆卸球囊或胶水材料进行。然而，开放手术探查和动脉瘤切除术仍然是 SAA 管理的金标准 [1]。对于巨大 SAA、SAA

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