疟原虫感染引起的无结石性胆囊炎一例
抽象的
无结石性胆囊炎已被证实在感染间日疟原虫和恶性疟原虫的疟疾感染中发生，需要及时诊断和治疗以防止并发症。据我们所知，这是第一例报告的感染三日疟原虫的患者发生该病的病例。
我们报告了首例与疟原虫感染有关的无结石性胆囊炎病例，患者为一名 59 岁的尼泊尔前廓尔喀士兵。他出现发烧和呕吐症状，随后出现右上腹疼痛。腹部超声检查和计算机断层扫描证实了无结石性胆囊炎，他接受了氯喹、庆大霉素和甲硝唑治疗。他完全康复了。
医生应注意，除了间日疟原虫和恶性疟原虫感染外，三日疟原虫感染也可能导致结石性胆囊炎。本文讨论了这种疾病的机制，但需要进一步研究以确定这种关联的病因。
介绍
无结石性胆囊炎（或急性无结石性胆囊炎；AAC）是一种以胆囊炎症为特征的疾病，无胆结石，通常通过超声诊断。它最常见的病因是严重的生理损伤，如败血症、烧伤或创伤 [1]，但有几份报告将该病与疟疾感染联系起来 [2,3]。在导致人类患病的五种疟原虫（恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫、卵形疟原虫和诺氏疟原虫）中，迄今为止只有恶性疟原虫和间日疟原虫与 AAC 有关。我们报告了第一例在三日疟原虫感染背景下发生的 AAC 病例。
病例介绍
一名 59 岁的尼泊尔男性前廓尔喀士兵目前在加纳工作，因 3 天的不适、发烧、寒战和呕吐病史而入院。他 3 周前刚从尼泊尔旅行回来。他曾两次感染疟疾；最后一次发生在入院前 1 年。他从未使用过疟疾预防措施。唯一其他重要的病史是痛风。
入院时患者神志清醒，定向力强，体温 38.3°C，脉搏 70 次/分，血压 106/64mmHg。体格检查无异常。实验室检查显示白细胞计数 7.4 × 109/L，血红蛋白 13.6g/dL，血小板 94 × 109/L（正常值：150 至 400 × 109/L）。总胆红素为 50μmol/L（1 至 21μmol/L），结合胆红素为 16μmol/L（0 至 7μmol/L）。丙氨酸转氨酶 (ALT) 为 63U/L（0 至 59U/L），碱性磷酸酶 (ALP) 为 118U/L。
血涂片检查发现有疟原虫，伦敦热带医学院随后确认为疟原虫。因此，他按照英国健康保护局的政策接受了口服氯喹治疗。入院后第二天，他出现全身腹痛，24小时后出现右上腹（RUQ）疼痛。此时他持续发烧，实验室检查显示C反应蛋白升高，肝功能检查异常。ALP峰值为185U/L（30至130U/L），ALT峰值为103U/L（0至59U/L）。
腹部计算机断层扫描 (CT) 显示胆囊壁增厚，周围有液体，疑似胆囊炎。超声检查也显示胆囊增厚（>3.5 毫米）和胆囊周围积液，因此符合诊断无结石性胆囊炎的必要标准 [4]（表 1）。超声检查还显示脾脏轻度肿大。没有发现胆结石的证据。外科团队参与了检查，由于肝功能检查结果仅轻度异常，并且没有胆管扩张的放射学证据，因此认为没有必要进行进一步的影像学检查。
开始使用庆大霉素和甲硝唑进行抗生素治疗，在接下来的 3 天内，他的发烧消退，肝功能检查恢复正常。重复血涂片检查未显示疟原虫的迹象。到第 11 天，他的症状已完全消失，他已出院回家。6 周后在诊所复查时，他已完全康复。
讨论
自 1999 年 [5] 报告第一例病例以来，已报告了 25 例与疟疾有关的 AAC 病例：19 例与恶性疟原虫感染有关；3 例与间日疟原虫有关（2 例为成人，1 例为儿童），2 例为间日疟原虫和恶性疟原虫混合感染，而我们的病例与上述的疟原虫感染有关。
最近对其中 16 例病例的审查比较了这些病例的病情表现和临床病程 [2]。我们的病例似乎与恶性疟原虫和活产疟原虫感染中 AAC 的临床表现非常吻合，即恶心、呕吐和腹痛，伴有轻度肝功能检查异常。我们的病例中还出现了发烧和中度低血压，这些症状在其他报告的病例中也很常见。与本病例一样，报告的 RUQ 腹痛平均在发病后 1 至 3 天出现。
大多数病例都是通过超声诊断的，但有两例也使用了肝胆亚氨基二乙酸 (HIDA) 扫描 [2]。超声因其可用性和便携性而被普遍认为是 AAC 的最佳一线检查 [6]。最近的一项审查报告称，AAC 诊断的敏感性和特异性分别高达 92% 和 100%，尽管研究之间存在很大差异 [6]。CT 的准确度与超声相似，在考虑其他诊断时很有用 [4]。HIDA 扫描虽然能准确检测出结石性胆囊炎，但已证明其在无结石性胆囊炎中的敏感性低至 68% [7]。
就病程而言，在大多数其他病例中也观察到了如上所述的通过药物治疗症状相对较快消退的情况 [2,3]。AAC 的推荐治疗方法是使用广谱抗生素来治疗肠球菌和革兰氏阴性杆菌 [1]。如果药物治疗不成功，则进行经皮胆囊造口术，严重病例可能需要胆囊切除术 [1]。在总共 25 例病例中，只有 5 例采用了外科手术治疗（经皮胆囊造口术），而且这些病例都是严重的疟疾病例，其中 4 例感染了恶性疟原虫 [3,8,9]，1 例感染了间日疟原虫 [2]。及时诊断和治疗非常重要，因为延误可能导致胆囊穿孔或坏疽 [1]。然而，所有报告的感染疟疾的 AAC 病例都预后良好，没有报告死亡或严重的残留发病率。
疟疾感染中 AAC 发生的机制尚不清楚，目前主要考虑三种机制：
缺血
需氧量相关缺血和随后的胆囊再灌注损伤被认为是 AAC 发展的重要因素，因为该病可见于多种低流量状态以及烧伤和感染性休克等危重疾病中 [1]。疟疾可因严重低血压和严重疾病而导致这些低流量状态，此外溶血性贫血也被认为是促成因素 [2]。然而，在报告的疟疾相关 AAC 病例中，只有三例被描述为重症疟疾 [2,9,10]，而大多数病例（如上述 P. malaria 病例）都是相对轻微的疟疾感染，因此不能强烈支持缺血机制。有人提出，轻度低灌注和溶血性贫血的结合可能导致需氧量缺血，但这还有待证实 [2]。
细胞因子
另一种解释疟疾感染相关 AAC 的机制是疟疾感染期间可能发生的抗炎和促炎细胞因子失衡。已知在间日疟原虫和恶性疟原虫感染期间会诱导白细胞介素 (IL)-6、IL-10、IL-12 和肿瘤坏死因子-α 等细胞因子 [11,12]，因此可能产生全身炎症反应，从而导致胆囊损伤。然而，关于疟原虫发病机制的研究很少，细胞因子的影响尚不清楚，尽管这仍有进一步研究的可能性。
封存
疟疾中 AAC 发病机制的第三个机制是隔离现象。这在恶性疟原虫感染中得到了很好的描述，即恶性疟原虫特有的蛋白质导致受感染的红细胞上形成称为“凸起”的突起，然后这些突起粘附在血管壁上并相互粘附。这会导致广泛的血管淤积和缺血 [2]。这可能导致胆囊缺血导致 AAC。
然而，这种优雅的解释不能以同样的方式适用于间日疟原虫或三日疟原虫感染，因为它们并未被证实会产生这种蛋白质或以同样的方式引起隔离 [13,14]。尽管如此，间日疟原虫已被证实能以类似于恶性疟原虫的方式利用内皮受体诱导红细胞结合 [13]，因此这仍然是间日疟原虫感染中

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