经支气管活检后发现鸟分枝杆菌引起的孤立性肺结节并发胸腔积液和胸膜炎一例
抽象的
胸腔积液和胸膜炎是鸟分枝杆菌复合性肺部疾病的少见表现，以孤立性肺结节为表现的鸟分枝杆菌复合性肺部疾病引起的胸膜炎极为罕见，鸟分枝杆菌复合性胸膜炎的发病机制尚不明确，但有研究表明，鸟分枝杆菌复合性肺部疾病继发性自发性气胸是鸟分枝杆菌复合性胸膜炎的病因之一。
一名 67 岁的日本女性因孤立性肺结节就诊，经支气管活检后出现一过性气胸。支气管镜检查无法对孤立性肺结节做出明确诊断，因此在支气管镜检查 1 个月后实施了电视辅助胸腔镜手术。住院手术当天，胸片显示左侧胸腔积液。胸腔镜检查可见壁层和脏层胸膜增厚以及大量散在白色小颗粒。切除的左下叶组织学检查和壁层胸膜活检显示鸟分枝杆菌复杂性孤立性肺结节和鸟分枝杆菌复杂性胸膜炎。
医源性气胸可能是鸟分枝杆菌复合性肺部疾病患者发生胸膜炎的原因。即使是患有局部性疾病（如鸟分枝杆菌复合性孤立性肺结节）的患者，临床医生也应注意经支气管活检后是否出现继发性胸膜炎。
背景
全球范围内，非结核分枝杆菌 (NTM) 引起的肺部疾病的发病率一直在增加 [1,2]。鸟分枝杆菌复合群 (MAC)，包括鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌，是 NTM 肺部疾病 (NTM-PD) 的最常见病因 [3,4]。MAC 肺部疾病 (MAC-PD) 的放射学表现通常被归类为纤维空洞性或结节性支气管扩张 [5]。然而，一些 MAC-PD 病例表现为孤立性肺结节 (MAC-SPN) [6,7]。虽然 MAC-PD 通常表现为慢性和惰性进展 [7]，但胸膜炎可能作为一种罕见的并发症发生 [8,9,10,11,12]。MAC 胸膜炎的发病机制尚未阐明。但有研究表明气胸是 MAC 胸膜炎的病因之一 [8]。在本文中，我们描述了一名 MAC-SPN 患者，该患者因经支气管活检导致气胸后患上胸膜炎。
病例介绍
一名 67 岁的日本女性被转诊至我们医院，因胸部 X 光检查发现左下肺野异常阴影（图 1a）而进行检查。她无症状，也没有重大既往病史。胸部计算机断层扫描 (CT) 显示左下叶周围有一个直径 22 毫米的孤立结节（图 2）。实验室检查结果，包括肿瘤标志物、干扰素-γ 释放试验（T-SPOT.TB，Oxford，Immunotec，英国阿宾登）、β-d-葡聚糖和血清隐球菌抗原均为阴性。没有发现任何提示免疫缺陷或糖尿病的迹象。进行了支气管镜检查、经支气管活检和支气管灌洗以诊断孤立性肺结节。收集了足够的标本；但支气管镜检查后立即拍摄的胸片显示左侧气胸（图 1b）。气胸量少且无症状，因此患者未经干预就进行了观察，并在几天内恢复。虽然从支气管灌洗液中培养出鸟分枝杆菌，但活检标本的组织学检查显示非特异性慢性炎症伴非典型 B 细胞增殖。我们无法对结节做出明确的诊断，也不能排除恶性肿瘤。为了进一步研究结节，计划进行手术肺切除术。患者在支气管镜检查后 1 个月住院接受手术。虽然她没有发烧、咳嗽或呼吸急促，但住院当天的胸片显示左侧胸腔积液（图 1c）。鉴于她的一般情况没有明显变化，按计划实施了电视辅助胸腔镜手术（VATS）。胸腔内见约300 ml淡黄色透明胸腔积液，吸出。结节附近的壁层胸膜和脏层胸膜稍增厚，散在有大量白色小颗粒（图3a、b）。壁层胸膜与脏层胸膜部分粘连（图3c）。行左下叶部分切除术（包括结节）及壁层胸膜活检。切除的左下叶和壁层胸膜组织学检查显示上皮样细胞肉芽肿，伴干酪性坏死（图4a、c）。没有恶性肿瘤的证据。虽然组织和胸水培养均为阴性，但在肺和胸膜组织中均观察到Ziehl-Neelsen染色阳性的杆菌（图4b、d）。根据组织学检查结果，患者被诊断为由鸟分枝杆菌感染引起的SPN和胸膜炎。术后开始利福平（450 mg/天）、乙胺丁醇（500 mg/天）和克拉霉素（800 mg/天）联合化疗治疗鸟分枝杆菌感染。患者无并发症，术后化疗6个月后无胸腔积液复发。
图 1
肺部胸片。a 支气管镜检查前胸片显示左下肺野有一个孤立结节（箭头）。b 支气管镜检查后立即拍摄的胸片显示左侧气胸（箭头）。c 住院手术当天拍摄的胸片显示左侧胸腔积液。
图 2
胸部计算机断层扫描。胸部计算机断层扫描显示左下叶周围有一个形状不规则的孤立性结节。结节与胸膜接触，结节内可见支气管扩张
图 3
胸腔镜图像。a壁层胸膜和b脏层胸膜（箭头）略有增厚，并有大量散在的白色小颗粒。c壁层胸膜和脏层胸膜之间有部分粘连
图 4
肺（a、b）和胸膜壁层（c、d）的组织学发现。显微照片显示切除的肺（a）和胸膜壁层（c）中有上皮样细胞肉芽肿和干酪样坏死（苏木精和伊红染色，×10）。显微照片显示切除的肺（b）和胸膜壁层（d）中有抗酸杆菌（箭头，Ziehl-Neelsen 染色，×10）
讨论和结论
胸腔积液和胸膜炎是 NTM 感染的罕见表现[8,9,10,11,12]。先前的研究报告称，NTM 胸膜炎发生在 1.2% 的 NTM-PD 患者中[9]，而 MAC 胸膜炎发生在 2.9% 至 5.0% 的 MAC-PD 患者中[9,10,11]。尽管 MAC-PD 的放射学表现通常分为两种类型，即纤维空洞型和结节性支气管扩张型[5]，但也有少数 MAC-SPN 病例[6,7]。MAC 胸膜炎在纤维空洞型中比在结节性支气管扩张型中更常见[8,9]。然而，由 MAC-SPN 引起的胸膜炎极为罕见。据我们所知，仅有一例因MAC-SPN引起胸膜炎的报道[13]，而我们的病例是第一例伴有胸腔积液的MAC-SPN胸膜炎报道。
NTM-PD 导致胸膜炎的机制尚不明确。但有研究表明，NTM 可能通过短暂性菌血症或从胸膜下病变直接扩散进入胸膜腔 [14]。此外，直接扩散机制有两种。第一种是直接侵入传染性肺部病变，第二种是 NTM 通过胸膜破裂从胸膜下病变漏入胸膜腔 [8,15]。
据报道，继发性自发性气胸 (SSP) 发生在 NTM-PD 晚期阶段 [16]。还有报道称，SSP 是 NTM 胸膜炎的常见并发症。在之前的研究中，12 例 NTM 胸膜炎中有 11 例、9 例中有 2 例和 11 例中有 5 例观察到气胸 [8,10,17]。因此，有人认为气胸是 NTM 胸膜炎的原因之一 [8]。在我们的病例中，观察到气胸后胸腔积液迅速发展。此外，由 MAC-SPN 引起的自发性胸膜炎极为罕见。因此，由气胸引起的胸膜破裂可能是胸膜炎的原因。
然而，与已报道的病例不同，我们病例中的气胸不是继发性自发性气胸，而是医源性气胸。尽管 SPN 可由多种疾病引起，包括肿瘤、感染、炎症以及血管和先天性异常 [18]，但这种疾病的诊断通常很困难。临床医生会执行侵入性操作，包括支气管镜活检和影像引导下经胸针吸活检 (TTNA)，以进行病理诊断 [19]。据报道，经支气管镜活检、CT 引导下经胸针吸活检和超声引导下经胸针吸活检诊断的气胸发生率分别为 0-5.1%、20.5% 和 4.4% [20,21]。诊断为 SPN 有发生气胸的风险。
此外，NTM引起的SPN（NTM-SPN）常位于胸膜正下方，与脏层胸膜表面接触。Oseet等报道，85.7%的NTM-SPN为胸膜下病变，55.6%与胸膜接触[22]。因此，NTM-SPN患者发生气胸时，容易发生NTM漏入胸膜腔。
此外，虽然手术切除被认为是MAC-SPN患者的治愈方法，但术后是否需要抗生素治疗仍存在争议。指南指出，在没有MAC-PD的其他特征的情况下，切除后通常不需要抗生素治疗[7,23]。然而，在发生气胸的MAC-SPN患者中，可能会发生胸膜下病变中MAC漏入胸膜腔的情况。因此，在这种情况下，需要在手术期间仔细观察胸膜，必要时考虑术后抗生素治疗。
总之，我们遇到了一位 MAC-SPN 患者，他在经支气管活检后发生气胸，并因此患上了胸膜炎。尽管有人提出 MAC 胸膜炎与 SSP 之间存在因果关系，但医​​源性气胸也可能是 NTM 所致胸膜炎的原因之一。即使是患有 NTM-SPN 等局部性疾病的患者，临床医生也应密切关注经支气管活检后是否出现继发性胸膜炎。
数据和材料的可用性
不适用。
缩写
非结核分枝杆菌
鸟分枝杆菌复合群
NTM 肺病
MAC pulmonary disease
MAC-PD 表现为孤立性肺结节
计算机断层扫描
电视辅助胸腔镜手术
继发性自发性气胸
经胸针吸活检
NTM 引起的 SPN
参考
Mirsaeidi M、Machado RF、Garcia JG、Schraufnagel DE。1999-2010 年美国非结核分枝杆菌病死亡率：一项基于人群的比较研究。PLoS ONE。2014；9：e91879。https://doi.org/10.1371/journal.pone.00918

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