创伤性脑损伤后肢端肥大症的消退：病例报告
抽象的
前垂体功能减退是头部创伤的常见并发症，在长期幸存者中患病率为 30% 至 70%。这一频率比之前认为的要高得多，表明大多数创伤后垂体功能减退病例仍未得到诊断和治疗。垂体功能减退的症状非常不具体，与一般创伤性脑损伤患者的症状非常相似，这使得垂体功能减退难以诊断。预测创伤性脑损伤后发生垂体功能减退的可能性的因素仍不清楚。特定激素缺乏症的发病率各不相同，据报道 18% 至 23% 的病例患有生长激素缺乏症。
一名 23 岁的西班牙裔男性，有 2 年高血压和糖尿病病史，因严重的闭合性头部创伤导致弥漫性轴索损伤、蛛网膜下腔出血和脑震荡而就诊。计算机断层扫描显示垂体大腺瘤。该患者具有肢端肥大症和巨人症的临床特征，没有其他垂体功能亢进表现或占位效应综合征。创伤后短期实验室检查显示胰岛素样生长因子 1 和生长激素水平高，这与产生生长激素的垂体瘤相符。创伤后第三个月，患者的胰岛素样生长因子 1 水平降至正常低水平，生长激素基础水平低。葡萄糖耐量测试完全抑制了生长激素，证实了肢端肥大症已消退。胰岛素耐量测试显示缺乏生长激素和皮质醇刺激，表明双轴垂体功能减退。
尽管垂体功能减退是创伤性脑损伤的常见并发症，但据我所知，文献中没有关于患有功能亢进的垂体腺瘤（如生长激素分泌腺瘤）的患者在头部创伤后痊愈的报道。目前尚未制定明确的方案来确定哪些患者应接受垂体功能减退筛查。可能决定发生创伤后垂体功能减退可能性的预测因素尚未明确确定，但没有证据表明垂体腺瘤是健康患者的风险因素。
介绍
创伤性脑损伤 (TBI) 是工业化国家年轻人死亡和残疾的最常见原因。每年约有 180 至 250 人因 TBI 死亡或住院[1–3]。风险最高的人群是 35 岁以下的年轻成年男性。相当一部分幸存者表现出持续的认知、身体和情感缺陷，这将阻碍他们恢复到受伤前的水平。TBI 的大部分认知和神经精神并发症都归因于脑震荡后综合症，但这些病态特征与垂体前叶功能减退症患者的病态特征非常相似。垂体功能减退症很少出现，除非它与尿崩症有关，因为它的临床特征相对微妙，如疲劳、体重增加和肌肉体积减少。这些特征可能被认为是创伤后阶段的固有特征。因此，有人推测，一些患者由于潜在的原发性诊断而未被诊断出来[1,2]。
几十年前，它被认为是一种罕见的并发症，在那些报告的病例中，通常缺乏广泛的内分泌学证据来支持这种临床综合征[3–5]。最近，几项研究表明，创伤后垂体功能减退 (PTHP) 是一种常见并发症，在长期幸存者中患病率为 30% 至 70%[1,2,5–7]。儿科患病率似乎相似[6,7]。尸检结果显示，多达三分之一的头部受伤致死患者出现垂体坏死[1,3]。
关于长期 TBI 幸存者中垂体前叶功能减退的患病率，报告各不相同。在急性创伤后阶段，促性腺激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺激素 (TSH) 和生长激素 (GH) 缺乏以及高催乳素血症的发生率分别高达 100%、52%、44%、23% 和 52%[1,2]。在最近的研究中，研究人员发现，部分患者的垂体前叶功能减退会得到缓解，并且大多数患者在 6 个月内恢复正常。一些在急性期反应正常的患者出现晚期垂体功能障碍；然而，6 个月后未发现新的异常。高催乳素血症和促性腺激素缺乏虽然是最常见的异常，但很可能在大多数患者中完全消失。在一项研究中，几乎一半的初始 GH 缺乏患者在 12 个月时恢复了正常功能[2]。引用的研究中接受测试的大多数患者都患有闭合性头部创伤，因此尚不清楚穿透性头部创伤是否与不同比例的垂体功能减退有关。据我所知，迄今为止尚未有关于肢端肥大症或其他功能亢进性垂体疾病患者的垂体功能减退的研究，因此此类人群的垂体功能减退发病率尚不清楚。
病例介绍
一名 23 岁的西班牙裔男子独自被送入综合医院的急诊室。他在街上被发现并被救护车送往急诊室。他出现意识障碍，在一次袭击中头部严重受伤，右侧颞顶区头皮伤口长 4 厘米。
入院时，其个人病理史不详。初步神经系统评估显示，他的格拉斯哥预后量表 (GOS) 评分为 10（睁眼 = 3、运动反应 = 6、言语反应 = 1）。他还出现昏迷和出汗，瞳孔不等，并且只对疼痛刺激有反应。他需要气管插管以保护气道。头部计算机断层扫描 (CT) 扫描显示弥漫性脑水肿，右颞叶脑震荡伴有蛛网膜下腔出血，7 毫米层状硬膜下出血，无占位效应征象或中线移位，线性颞穹窿骨折，基底池闭塞，胼胝体脾部脑震荡，心室形态正常。顺便提一下，还观察到一个提示为垂体大腺瘤的病变，大小为 21×26×32 毫米，鞍上扩张（图 1）。
图 1
头部受伤后进行的初始计算机断层扫描。轴向（A）和冠状面（B）计算机断层扫描显示患者的垂体大腺瘤，其大小为 21×26×32 毫米，并伴有鞍上扩张。
患者被送入重症监护室进行神经系统监测和呼吸机支持。他需要呼吸机辅助呼吸 7 天，并接受抗生素治疗院内肺部感染。他出现了 III 级轴突弥漫性损伤，但血流动力学保持稳定，动脉高血压轻微。
根据放射学检查结果，要求内分泌科进行评估。该患者的临床面部特征粗糙，提示有肢端肥大症，眉毛上脊和眶下脊突出，鼻宽，下颌突出，齿间间隙增大，手脚宽度增大，有巨人症特征。初步实验室检查显示胰岛素样生长因子 1 (IGF-1) 水平为 880ng/mL，GH 水平为 8.70ng/mL，与产生 GH 的垂体瘤相符。分析了其他激素实验室测试（表 1）。未测量患者的皮质醇水平，因为自入院以来，他一直在接受氢化可的松静脉注射。
住院 16 天后，患者的神经系统状况不稳定。胰岛素耐受试验是禁忌的。由于该患者存在低血糖风险，因此仅进行了促甲状腺激素释放激素 (TRH) 刺激试验来检测 TSH（表 2）。在其危急的神经系统状况改善后，对其余激素轴进行了分析。TRH 刺激试验显示 TSH 反应不足，因此维持使用氢化可的松和左旋甲状腺素进行替代治疗，因为其垂体-肾上腺/甲状腺轴可能存在损伤。
在接下来的三天里，患者的神经系统状况有所改善。他精神抖擞，但有轻微的方向感，四肢移动不协调。住院 23 天后，他被转诊至康复中心。
进入康复中心八周后，患者在内分泌科首次门诊就诊时接受了评估。询问了患者全新且完整的病史。在头部受伤前 20 个月，患者被诊断出患有 2 型糖尿病，正在接受胰岛素治疗。他从 10 岁起就是四个兄弟中最高的。父亲身高 180 厘米，母亲身高 170 厘米。患者从未戴过戒指，因此无法确定手指宽度是否增加，但过去一年来他的鞋码增加了。患者表示入院前有过量出汗的情况。患者否认有头痛、视野缺损、性欲减退或性功能障碍。患者在康复中心住院期间接受过胰岛素治疗，但由于频繁出现低血糖而停止治疗。患者身高 182 厘米，体重 86.3 公斤，血压 120/80mmHg。患者一般状况良好，无言语异常和运动后遗症，面部特征如上文所述。眼底检查和对峙视野检查结果正常。实验室对照检查显示，IGF-1 值较之前有所下降，GH 水平受到抑制（表 3）。左旋甲状腺素治疗后，甲状腺功能检查结果正常。
进一步的激素实验室检查用于分析患者的肢端肥大症诊断和 PTHP（表 4 和表 5）。葡萄糖耐量试验显示 GH 水平受抑制，这与肢端肥大症的初始实验室和临床发现相矛盾。此外，胰岛素耐量试验显示 GH 和皮质醇刺激不足。对照 CT 扫描显示鞍区宽，底壁薄，垂体均匀，大小为 13×13×14 毫米，无特定聚焦（图 2）。
图 2
头部受伤 8 个月后进行的对照计算机断层扫描。轴向（A）和冠状（B）计算机断层扫描显示垂体缩小，但没有肿瘤的迹象。
讨论
该患者具有肢端肥大症的临床特征，包括突出的眉毛上脊和眶下脊、宽鼻、下颌突出、牙间隙增大以及手脚宽度增大，所有这些特征都得到了垂体大腺瘤的 CT 扫描结果和初始实验室检查显示的高 GH 和 IGF-1 水平的支持。在遭受头部创伤后，患者的 IGF-1 降至正常以下水平，无需任何治疗干预。由于 GH 在白天具有脉动式分泌模式，因此进行了动态垂体测试以确认诊断。进一步的葡萄糖耐量测试显

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