一名年轻患者因脑膜炎球菌和细小病毒 B19 感染而患上急性多关节炎：病例报告及文献综述
抽象的
脑膜炎球菌感染是一种多方面的疾病，包括急性多关节炎。临床医生应了解这种表现，以免延误治疗。我们报告了我们认为是第一例年轻人中细小病毒 B19 与脑膜炎球菌多关节炎关联的病例。
一名 19 岁的白人女性因发烧、剧烈腿部疼痛和短暂性皮疹来我院就诊。体格检查显示不对称多关节炎，无神经系统异常。使用血液样本和膝关节液抽吸物进行的细小病毒 B19 聚合酶链反应结果呈阳性，但血清学检查对免疫球蛋白 M 呈阴性，对免疫球蛋白 G 呈阳性。血培养对 C 型脑膜炎球菌呈阳性；对脑膜炎奈瑟菌进行的聚合酶链反应在关节液中呈阳性，但在血液样本中呈阴性（在开始抗生素治疗后进行）。我们的患者接受头孢曲松治疗 15 天，并配合镇痛疗法。由于持续的炎性关节痛，在多关节炎发作 5 个月后开始使用羟氯喹治疗。
据我们所知，这是第一例由脑膜炎球菌和细小病毒 B19 感染引起的多关节炎病例报告。这种不寻常的脑膜炎球菌病表现可能是由持续的细小病毒 B19 感染引起的。我们对这个病例的经验表明，需要采用系统方法来诊断发热性急性多关节炎。只有长期随访才能揭示这种传染性多关节炎是否会发展为自身免疫性风湿病。
背景
脑膜炎奈瑟菌是一种仅限于人类的革兰氏阴性球菌。无症状鼻咽携带者很常见，感染最常见于 5 岁以下的婴儿和儿童、青少年和青年人以及 65 岁以上的成年人。脑膜炎球菌血症（19-40%）和脑膜炎（41-57.7%）[1] 是最常见的事件，可能危及生命并产生严重的长期后果。尽管如此，脑膜炎球菌病的临床表现非常广泛，医生对这些表现不太了解，可能会导致误诊和延误治疗。细小病毒 B19 可在世界范围内引起感染，对红系前体细胞有趋向性。感染通常发生在幼儿身上，50-60% 的大龄儿童（5 岁以上）、青年人和育龄妇女的抗细小病毒 B19 免疫球蛋白 G (IgG) 检测呈阳性 [2]。该病主要通过呼吸道传播，但也有垂直传播和血液传播的报道。亚临床感染很常见，但细小病毒 B19 感染也可能导致传染性红斑、关节病和积水。
在本研究中，我们介绍了一例年轻女性急性多关节炎病例，该女性患有脑膜炎球菌血症，并可能持续感染细小病毒 B19。根据我们的文献检索，这是第 21 例由脑膜炎奈瑟菌引起的多关节炎病例，也是第一份脑膜炎球菌和细小病毒 B19 同时感染病例的报告。
病例介绍
一名 19 岁的白人女性因剧烈腿部疼痛、发烧和下身短暂性皮疹入院。除避孕药外，她没有服用任何常规药物，也没有相关的既往病史，但根据家族史，她有几个表亲患有炎性风湿病。她 3 周前去过西班牙，住在一个游乐园。在那里，除了被蚊子叮咬外，她没有与动物接触，她的近亲也没有生病。她最后一次性交是在 3 年前，当时受到了保护。她的疫苗接种情况不明。我们的患者几天来一直出现头痛、肌痛、发烧和急性剧烈腹痛。她首先到我们的急诊室就诊，在那里进行了腹部 CT 扫描（未发现异常）并进行了血液检查（包括血培养）。她接受了对乙酰氨基酚的治疗后出院。当她的症状在第二天仍然存在时，她又回到了我们的急诊室。入院时体温 38.3 °C。她出现心动过速，体格检查发现主要关节（膝盖、右踝和肩）患有非对称性多关节炎，非特异性淋巴结肿大，腿部和下腹部出现非紫癜性黄斑疹，但迅速消退。神经系统检查结果正常，未发现脑膜体征。血液检查显示白细胞计数高（22 g/L，中性粒细胞 20 g/L），降钙素原浓度为 36.97 μg/L（正常范围 < 0.10 μg/L），C 反应蛋白浓度为 291 mg/L（正常范围 0-5 mg/L）。肾功能和肝功能检查结果正常。脑脊液分析未发现脑膜炎迹象（白细胞 (WBC) 计数为 4/mm3；糖皮质激素和蛋白尿正常）。开始使用头孢曲松进行经验性抗生素治疗，以及使用阿片类药物滴定进行对症治疗。
我们的患者被送入传染病科，然后转到风湿病科。进行了补充分析，聚合酶链反应 (PCR) 结果对甲型、乙型、丙型肝炎病毒；人类免疫缺陷病毒；莱姆病；梅毒；肺炎支原体；巨细胞病毒；爱泼斯坦-巴尔病毒；单纯疱疹病毒；水痘病毒血清学；和基孔肯雅病毒均为阴性。血液中细小病毒 B19 的 PCR 检测两次呈阳性，但血清学检测显示免疫球蛋白 M (IgM) 呈阴性，IgG 呈阳性（1 周后检测结果正常）。进行了膝关节液抽吸，结果显示无菌炎性关节液（WBC 18,000/mm3）。关节液中细小病毒 B19 的 PCR 检测呈阳性。自身免疫血液检查显示血清补体成分水平升高或正常（C3 = 1.72 g/L，范围 0.81–1.57；CH50 > 143%，范围 70–130%；C4 = 0.32 g/L，范围 0.13–0.39 g/L），心磷脂抗体略呈阳性（44 单位/mL），抗核抗体呈阳性（1:640）。X 光检查未见关节损伤。最后，血培养（抵达后抽取的第一个样本）对 C 型脑膜炎球菌呈阳性。随后，她的关节液中脑膜炎奈瑟菌的 PCR 检测呈阳性，但血液样本中呈阴性（在开始抗生素治疗后进行）。
我们的患者发展为无热，全身炎症标志物减少，但持续存在疼痛性关节炎。此外，她的病情发展因左腿深静脉血栓形成而变得复杂。我们继续用头孢曲松进行抗生素治疗，总共持续 15 天。还开始对静脉炎进行抗凝治疗。镇痛药难以获得，我们的患者需要联合使用对乙酰氨基酚、阿片类药物和非甾体抗炎药。3 周后，非甾体抗炎药被皮质激素治疗所取代，每天 15 毫克，持续 1 个月，然后逐渐减少剂量。入院一个月后，停用阿片类药物。门诊患者无疼痛，没有关节炎，并已恢复日常生活。不幸的是，无法停用皮质类固醇，因为当我们的患者每天服用<7 毫克的泼尼松时疼痛又回来了。多关节炎发作 5 个月后开始接受羟氯喹治疗。治疗耐受性良好。
讨论
据我们所知，这是第一例可能由脑膜炎球菌和细小病毒 B19 同时感染引起的多关节炎病例报告。事实上，我们报告了一种罕见的脑膜炎球菌感染表现，可能是由持续的细小病毒 B19 感染引起的。我们对结果充满信心，因为脑膜炎球菌病是通过血液培养和关节液 PCR 证实的，而细小病毒 B19 是通过血液和关节液 PCR 证实的。此外，我们使用了严格的 PCR 方案，包括阴性和阳性对照。
关节炎是脑膜炎球菌感染的一种罕见表现。Cabelloset 等人[3] 评估了侵袭性脑膜炎球菌病相关关节炎的临床特征。他们描述了 522 例侵袭性脑膜炎球菌病病例中的 39 例脑膜炎球菌关节炎病例（7.5%）。几项结果具有统计学意义：脑膜炎球菌性关节炎与脑膜炎的关联性低于与脑膜炎球菌病的其他表现的关联性（79% 比 91%，比值比 (OR) 0.41，95% 置信区间 (CI) 0.17–0.94，p = 0.003），并且与我们患者的病例不同，化脓性关节炎更多见于单关节（15 人中有 11 人比 23 人中有 8 人，OR 5.15，95% CI 1.2–2.1，p = 0.02）且发生在较年轻的人群中（中位年龄 22 岁比 39 岁，OR 1.04，95% CI 1.00–1.08，p = 0.02）。此外，95% 的患者出现皮肤病变，关节炎更多见于大关节。最后，在他们的研究中，大约一半病例的血培养呈阳性，且以B血清群脑膜炎球菌为主。已有报道称脑膜炎球菌病伴有不同类型的关节炎。例如，Schaadet al.区分了作为急性脑膜炎球菌病并发症而发生的关节炎、原发性脑膜炎球菌关节炎（如我们的病例报告）或慢性脑膜炎球菌血症中的关节炎[4]。我们发现了1977年至2015年间成人和儿童中20例原发性脑膜炎球菌性多关节炎的病例报告（表1）。诊断是通过血培养阳性或关节液培养阳性来进行的。其中，一例仅有咽拭子检测阳性的病例被认为是不确定的。在我们的文献综述中，只有两名患者像我们的患者一样，在血液和关节液中都发现了脑膜炎奈瑟菌。脑膜炎球菌关节炎中某一特定血清群的优势仍不清楚。之前曾报道过相互矛盾的结果，例如脑膜炎球菌关节炎与血清群 W135 的关联，Vienne 等人 [5] 认为该关联具有统计学意义，而 Cabello 等人 [3] 认为血清群 B 占主导地位，Gottfredsson 等人 [6] 认为血清群 C 占主导地位。
在成人中，外周多关节炎是细小病毒 B19 感染的最常见表现（60% 的女性和 30% 的男性），而皮肤病变并不像儿童中那样频繁或典型 [7,8]。细小病毒 B19 急性多关节炎可以模仿类风湿性关节炎，但一个重要的鉴别特征是细小病毒感染没有糜烂性病变 [7]。大多数患者的多关节炎会在 2-3 周后消退，但细小病毒 B19 会导致慢性关节炎。掌指关节（75%）、膝盖（65%）、手腕（55%）和踝关节（40%）是最常受累的关节 [7]。该机制被认为是免疫介导的，并且经常出现明显的晨僵 [8]。在我们的病例中

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