流感感染后急性出血性胰腺炎一例
抽象的
急性出血性胰腺炎是一种危及生命的疾病，会导致休克和多器官衰竭。虽然在普通人群中很常见，但妊娠期间的发病率较低，产妇和胎儿死亡率较高。发病率最高的是妊娠晚期/产后早期。急性出血性胰腺炎的感染病因很少，文献中记录的流感感染后病例很少。
一名 29 岁的僧伽罗孕妇在妊娠晚期出现上呼吸道感染和腹痛，给予口服抗生素治疗。由于过去的剖腹产经历，她在妊娠 37 周时接受了选择性剖腹产。术后第三天，她出现发烧和呼吸困难。尽管接受了治疗，但她仍在术后第六天死亡。尸检显示大面积脂肪坏死并伴有皂化。胰腺坏死并出血。肺部出现成人呼吸窘迫综合征的特征，肝脏和肾脏出现坏死。肺部聚合酶链反应检测到甲型流感病毒（亚型 H3）。
虽然罕见，但由感染性病因引起的急性出血性胰腺炎具有发病和死亡风险。因此，临床医生必须保持高度的临床警惕性，以尽量减少不良后果。
介绍
根据斯里兰卡 2016 年国家孕产妇死亡率审查，坏死性胰腺炎被确定为一种罕见的、无法预防的孕产妇死亡原因 [1]。从全球统计数据来看，妊娠期胰腺炎的患病率估计为 0.00008–0.1%。虽然极为罕见，但它已被确定为妊娠期高发病率和死亡率的主要原因，对母亲和胎儿有无数不利影响 [2,3]。根据文献报道，妊娠期胰腺炎在妊娠晚期和产后早期的经产女性中更为常见，并且随着妊娠的推进发病率会增加。最常见的原因是胆结石、高脂血症和酗酒 [2]。很少观察到包括流感病毒在内的感染性病原体引起急性胰腺炎 [4,5,6,7,8]。
病例报告
我们案例中的研究对象是一名 29 岁的僧伽罗孕妇，其既往病史和手术史无异常。这是她第三次怀孕，有一个孩子活着，第一次怀孕因妊娠早期流产而告终。妊娠 36 周时，她因干咳、腹痛和背痛到当地医院就诊。之前的妊娠情况无异常。她接受上呼吸道感染治疗，采用口服抗生素和对症治疗。住院期间，她出现发热和炎症标志物升高。她在脊柱麻醉下接受了选择性剖宫产并生下一个活婴。手术和恢复情况无异常。术后第二天，她出现腹泻（每天约十次），并伴有绞痛性腹痛。进行了液体复苏对症治疗。根据临床表现和流行病学模式，怀疑是流感病毒感染，并开始每 12 小时服用 75 毫克奥司他韦。她的临床状况逐渐恶化，意识水平波动，呼吸困难。她的血液检查显示中性粒细胞增多，炎症标志物（C 反应蛋白）升高，血气分析显示代谢性酸中毒。胸部 X 光显示双肺均有阴影，提示双肺实变。她在重症监护室接受静脉抗生素和辅助供氧。然而，她的器官功能逐渐紊乱，血清肌酐和肝酶升高。临床诊断为肺炎后脓毒症。腹部超声未检测到任何腹腔内脓毒症的超声证据。进行了 SARS-CoV-2 病毒快速抗原检测，但结果为阴性。她被选择性插管并转移到康提国立医院。尽管进行了紧急抢救，她还是在术后第六天去世了（图 1）。医院下令进行尸检，并进行了完整的尸检。
图 1
临床时间表。URTI上呼吸道感染、EL LSC选择性下段剖宫产、SOB呼吸急促、SICU外科重症监护病房、NH Kandy国家医院 Kandy、AKI急性肾损伤
尸检结果显示死者为一名体型中等的年轻女性，有妊娠和分娩的迹象。内镜检查发现胸腔和腹腔内大面积脂肪坏死并皂化（图2）。腹腔内有约500 ml的稻草色液体，腹膜看起来不健康且暗淡。左季肋部有一团粘连的肠管，粘连在胰腺和胰周组织上。胰腺大面积出血性坏死（图3）。此外，还观察到肺部成人呼吸窘迫综合征（ARDS）的特征，双侧胸腔积液，肝实质坏死，肾脏水肿，皮质苍白，髓质充血。心脏和脑没有任何大体病变。尸检结果排除了导致急性胰腺炎的其他可能原因，包括胆结石病。
图 2
尸检结果：大体检查。内部检查发现，腹腔（a）和胸腔（b）内有大量脂肪坏死和皂化
图 3
尸检结果：大体检查。a胰周组织出血（绿色箭头），大网膜脂肪组织广泛皂化（红色箭头）和b胰腺出血性坏死
通过商用聚合酶链反应 (PCR) 检测，在鼻咽拭子和死后肺组织中检测到甲型流感病毒核糖核酸 (RNA)，对其他呼吸道病毒呈阴性（RespiFinder 2 Smart，PathoFinder，荷兰）。通过逆转录 (RT)-PCR（RealStar，Altona Diagnostics，德国）在两个样本中均未检测到 SARS-CoV-2 RNA。此外，该样本被送往国家流感中心并确认为 H3 亚型。PCR 和血清学检测排除了急性肠道病毒、腮腺炎、人类免疫缺陷病毒 (HIV)、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒感染。组织学显示胰腺大面积出血性梗死，周围脂肪组织出现出血性脂肪坏死（图 4）。肺部出现弥漫性肺泡损伤，肺泡内有透明膜和多形核炎性细胞浸润。其他器官出现缺氧变化，肾脏出现急性肾小管坏死，肝脏出现中心静脉坏死和轻度脂肪变性。心脏和脑组织学未见异常。
图 4
组织病理学（H&E 染色）。a和b胰腺细胞和脂肪细胞坏死，伴有间质出血，c肺DAD，伴有透明膜形成和炎性浸润，d肝脏中心静脉坏死
已获得死者丈夫的书面知情同意，同意在本文中发表其匿名信息。
讨论
据文献记载，感染性病因占急性胰腺炎病例的 10% 左右，病原体多种多样，包括细菌（支原体、军团菌、钩端螺旋体和沙门氏菌）、真菌（曲霉菌）和寄生虫（弓形虫、隐孢子虫和蛔虫）。已确定不到 1% 的急性胰腺炎病例是由腮腺炎、艾滋病毒、柯萨奇病毒、肝炎和单纯疱疹等病毒引起的 [4]。流感感染后发生的急性胰腺炎极为罕见，全球仅有少数病例报告 [5、6、7、8、9]。
在

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