漏诊导致急性梅毒性脉络膜视网膜炎：一例病例报告
抽象的
梅毒是一种众所周知的传染病，其症状多种多样。临床诊断可能很困难，而且在现代医学中，免疫抑制治疗和药物可能产生的副作用可能会使诊断变得复杂。
我们描述了一例罕见的梅毒螺旋体引起的鳞状脉络膜视网膜炎病例，该病例是在蛋白尿的主要症状未被识别为梅毒的罕见表现后发生的。通过对诊断性玻璃体切除术后从玻璃体中获得的细菌 16S 核糖体 RNA 基因进行广泛扩增，可以诊断为梅毒性脉络膜视网膜炎和/或眼内炎。
本病例表明，临床医生应警惕蛋白尿和脉络膜视网膜炎患者，因为它们可能是梅毒的罕见表现。梅毒应在任何未知症状和药物的推测副作用的鉴别诊断中。
介绍
一期梅毒的特征是感染部位出现单一的皮肤或粘膜病变（硬下疳），可自行愈合，但随后经常进入二期播散期，可能出现各种症状，包括斑丘疹、口腔粘膜斑块、生殖器尖锐湿疣、脱发、发热不适，不到 1% 的病例还会出现肾脏或眼部表现 [1]。通过血清学检测对梅毒进行实验室诊断已得到充分证实，具有高度敏感性和特异性。
在过去十年中，西方世界有报道称梅毒发病率不断上升，尤其是在男男性行为者中 [2]。如今，了解该疾病的罕见表现并意识到其日益增加的流行病学相关性仍然是医生正确快速诊断梅毒螺旋体感染的关键要求。我们的患者就说明了这个问题，该患者在最初诊断为蛋白尿后患上了梅毒性脉络膜视网膜炎，被认为是局灶性节段性肾小球硬化症 (FSGS) 引起的，并接受了免疫抑制剂量的泼尼松龙治疗。
病例介绍
一名 35 岁的女性患者，有重症肌无力病史，使用吡啶斯的明治疗 20 多年，因急性视力丧失被送至我们眼科。入院前三个月，患者患有支气管炎，伴有肿胀和踝部水肿，可能是由于肾病范围蛋白尿和关节痛引起的。此外，她还发现双臂屈侧、小腿和胸部下方的胸部间歇性出现皮疹。她的全科医生发现她有肾病范围蛋白尿（9 g/d）、低热体温以及非常高的红细胞沉降率，为每小时 22 毫米。两周后，她被转诊至我们肾病科进行选择性肾活检，不幸的是，免疫组织病理学检查未能明确诊断。轻度系膜细胞增多和间质白细胞浸润被解释为与原发性局灶性节段性肾小球硬化症 (FSGS) 的早期阶段相符。患者接受了血管紧张素转换酶抑制剂、他汀类药物和泼尼松龙 (1 毫克/千克体重，即 60 毫克/天) 治疗，并定期在门诊进行随访。
治疗开始后一个月，患者开始出现严重的口腔炎，并检测到白色念珠菌，局部使用两性霉素 B 悬浮液进行治疗。当时蛋白尿有所改善，为 1 克/天。一周后，患者出现多处口腔溃疡，可从中扩增单纯疱疹病毒 (HSV) DNA。因此，患者接受口服阿昔洛韦治疗。她还报告了声音嘶哑和脱发，这被解释为类固醇疗法的副作用，手掌出现斑丘疹，这被诊断为 ACE 抑制剂不耐受的潜在症状。两周后，口腔炎明显改善，手掌皮疹几乎消退。
此次入院前 14 天，她曾多次出现视力模糊。突然因手部动作导致双眼完全失明，她被紧急送往大学眼科。眼底镜检查显示玻璃体内有白色、混浊的帷幕，双眼视网膜炎，有多个白色、边界不清的斑点，尤其是在视网膜大血管附近，高度提示霉菌性眼内炎（图 1，附加文件 1 中的视频）。患者立即接受静脉注射氟康唑和头孢替安治疗，但视网膜病变没有改善。四天后，对左眼进行了诊断性玻璃体切除术。
附加文件 1：玻璃体切除术中的检眼镜检查结果。视频显示了玻璃体切除术中发现的白色混浊条带和视网膜白色斑点。（MPG 8 MB）
图 1
玻璃体切除术中的发现。（A）白色混浊条带。（B）视网膜炎，有多个边界不清的斑点。
显微镜下玻璃体液含有白细胞，但没有细菌或真菌。7 天后需氧和厌氧培养物仍无菌，包括巨细胞病毒在内的病毒 DNA PCR 检测呈阴性。细菌 16S 核糖体 RNA 基因 (rDNA) 广谱 PCR 产生一个 805 bp 片段，与梅毒螺旋体 16S rDNA 序列 [GenBank：AE000520] 有 100% 的同一性。通过血清学测试（表 1）确认梅毒诊断，给予青霉素 G（5 × 106 单位，每天 5 次静脉注射）两周，停用泼尼松龙。在接下来的几周和几个月里，口腔炎、红斑和蛋白尿完全消退，梅毒螺旋体特异性抗体显著下降证实治疗成功（表 1）。患者的右眼视力也最终改善至 0.63，但左眼视力仍然受损（0.07）。经过具体询问，患者承认在视力急剧下降前 4 个月有过一次随意性交，这可能是感染的时间。患者没有注意到梅毒性下疳。
讨论
本例患者为 35 岁女性，在诊断性玻璃体切除术后才确诊梅毒。该患者的初始症状是原因不明的肾病范围蛋白尿。梅毒螺旋体感染可累及肾脏，表现形式多种多样，包括肾病综合征 [3]、膜性 [4] 或微小病变性肾小球肾炎 [5]，但这种情况很少见，且梅毒的诊断率并不高。不幸的是，大多数其他主要临床症状（回顾性分析发现，这些症状最有可能由梅毒螺旋体感染引起）要么​​不具有特异性，要么可能被解释为同时服用药物的可能副作用：支气管炎、关节痛、红斑、脱发。此外，实验室证据支持间歇性病毒感染 (HSV) 的诊断。只有严重的脉络膜视网膜炎并发症需要住院治疗，并且对抗真菌和抗菌治疗没有反应，才需要进行玻璃体切除术和进一步的诊断检查。玻璃体细胞浸润和视网膜白斑，加上患者近期有白色念珠菌口炎病史和免疫抑制治疗史，强烈提示感染性（最有可能是真菌性）眼内炎。最后，通用细菌 PCR 诊断为梅毒性鳞状脉络膜视网膜炎。这种方法已被证明是一种非常有用的诊断工具，因为即使是抗生素治疗后无法培养和无法存活的细菌也可以检测到 [6]。最近才首次报道通过特异性 PCR 在玻璃体标本中检测梅毒螺旋体 DNA [7,8]。在某些情况下，当血清学检测用途有限或需要确认某一器官系统的感染时，尤其需要通过 PCR 诊断梅毒，而且这种诊断是合理的 [9]。
眼部梅毒的表现形式多种多样，主要见于 HIV 阳性或免疫抑制患者 [10]，但尚不清楚这是否仅仅反映了这些群体中梅毒的患病率较高，或者免疫系统的改变是否真的促进了感染 [11,12]。我们的患者 HIV 阴性，但因疑似 FSGS 而接受轻度免疫抑制治疗。在之前的一项研究中，四分之一的患者脊髓液样本中检测到了梅毒螺旋

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