老年女性急性全氯乙烯中毒：病例报告
抽象的
全氯乙烯是一种无色、气味强烈的物质，常用于干洗。众所周知，长期接触全氯乙烯会导致肝肾毒性和致癌性。由于全氯乙烯气味和味道强烈，成年人很少会因摄入未稀释的全氯乙烯而急性中毒。医生在处理此类患者时，可获得的数据非常少。
一名 89 岁的白人女性在洗衣服时不小心喝了四氯乙烯，几分钟后就昏迷了。毒物控制中心几乎没有提供关于摄入四氯乙烯毒性的信息，包括估计的较长生物半衰期（144 小时）以及对肝脏和肾脏的有害影响。因此，预计患者需要在重症监护病房长期住院，这可能会导致一些并发症。插管后，出现短暂性低氧血症并迅速缓解，而轻度血流动力学不稳定则通过液体复苏和抗心律失常药物进行控制。摄入四氯乙烯 12 小时后，患者突然醒来并自行拔管。摄入后不到 24 小时，她就从重症监护病房出院，4 天后出院回家。
患者从瓶子里喝四氯乙烯，这样她就闻不到四氯乙烯的味道，而且由于四氯乙烯的味道，她可能只喝了一小口。然而，考虑到她中枢神经系统受到的快速而严重的抑制，推测她的摄入量要大得多。由于关于急性四氯乙烯摄入及其影响的持续时间和程度的信息匮乏，这个病例具有挑战性。希望本报告能为管理这种罕见急性中毒患者的临床医生提供支持。
背景
全氯乙烯 (PCE) 又称四氯乙烯，是一种无色物质，有强烈的气味（被描述为尖锐、甜美、醚味，类似于氯仿），密度略高于水，广泛用于干洗 [1]。它也曾被用作抗寄生虫药物 [2]，尽管在西方国家现在已不再如此。其毒性众所周知，但对 PCE 中毒的描述和研究主要集中在三个方面：慢性吸入暴露，这是干洗领域众所周知的职业危害 [1]；急性吸入，包括年轻人中的药物滥用，因为该物质对中枢神经系统 (CNS) 有一定程度的兴奋作用，导致欣快感 [3,4]；以及摄入来自干洗和金属脱脂工业的受污染水，这些水渗入地下水源 [5]。后者因其致癌性[6]（国际癌症研究机构[IARC]将PCE归类为2A类，与人类膀胱癌呈正相关，而是否与食道癌、宫颈癌、肾癌和非霍奇金淋巴瘤的癌症存在关联还需要进一步的数据[7]）和慢性接触的神经行为影响[8]，作为一种环境危害越来越受到关注。
美国疾病控制中心国家职业安全与健康研究所和美国卫生与公众服务部有毒物质和疾病登记署 (ATSDR) 都制定了有关四氯乙烯毒性和安全水平的具体指导原则，重点关注工作场所的慢性接触和 8 小时轮班期间的可接受水平 [1,5]。ATSDR 规定的吸入接触最低风险水平为 0.006 ppm，慢性食入最低风险水平为 0.008 毫克/千克/天。麻醉浓度和致死浓度是基于大鼠模型的：急性接触 1750-2000 ppm 后出现麻醉作用，口服 5 毫克/千克/天后出现神经作用 [5]。小鼠急性食入未稀释四氯乙烯的现有数据显示，致死剂量 (LD)50 为 8.196 毫克/千克 [5]。最后，观察 ATSDR 表格中口服途径的未观察到不良反应水平 (NOAEL) 和最低观察到不良反应水平 (LOAEL) 表，关于人体单剂量给药的数据仅来自 1964 年 (Haerer 和 Udelman) 和 1929 年 (Kendrick) 的两项研究 [5]。
人们对四氯乙烯的健康危害最为熟知和描述的主要是其代谢产物对长期接触工人的肝脏[9,10]和肾脏[10]造成的损害，以及对通过吸入和口服途径接触四氯乙烯的大鼠和小鼠的研究[5]。四氯乙烯在肝脏中转化为三氯乙酸，在较小程度上转化为二氯乙酸，后者被认为是主要的肝毒性代谢物[5]。研究表明，急性吸入四氯乙烯蒸气的人会出现可逆性的肾脏损害[5]。至于对心血管的影响，虽然类似的化合物（三氯乙烯）与结构性心脏变化和心肌病有关[11]，但仅有一例报告称慢性吸入四氯乙烯接触会导致非恶性心律失常[12]，而对狗进行的动物研究未能显示出类似的影响[5]。美国约 60% 的干洗店仍在使用四氯乙烯，但由于四氯乙烯存在大量风险，因此人们正在寻求更安全的替代品 [13]。
急性食入中毒似乎很少见，尤其对于成人而言：尽管四氯乙烯无色，但由于气味和味道，很容易与水区分。因此，四氯乙烯食入病例报告大多为儿科患者。专门搜索了与成人急性食入中毒相关的病例报告和其他文件，结果非常少，而且这些结果都无法帮助重症监护团队快速做出决策，并解决本案例中的伦理问题。此外，我们的毒物控制中心当时关于四氯乙烯在血液中的半衰期及其预期作用持续时间的数据非常少。最相关的信息是尿液生物半衰期为 144 小时，这是根据职业性吸入暴露患者尿液中四氯乙烯代谢物排泄量估算得出的 [14]。
我们在此描述了一位 89 岁女性因摄入 PCE 而急性中毒的病例，该女性却出奇地快速而完全地康复了。
病例介绍
一名 89 岁的白人妇女在去洗衣店时不小心喝了一口 PCE，当时有人不小心把 PCE 倒进了一瓶水中。她的病史包括主动脉瓣置换术、三重冠状动脉搭桥术和动脉高血压。家人称她在家里完全可以独立生活，这一点可以从她在自己的干洗店工作到 88 岁这一事实中得到证明。
由于不同品牌的产品浓度和专有配方差异很大，因此摄入 PCE 的确切数量仍不确定。不过，患者后来描述说，她只喝了一口，然后根据味道意识到那不是水。摄入后约 10 分钟，她变得昏昏欲睡，她的亲属立即呼叫了急救医疗服务。
当她到达急诊室时，大约在服药后 50 分钟，她的生命体征如下：格拉斯哥昏迷量表 (GCS) 为 3，SpO296%，呼吸频率为 34 次/分钟，伴有打鼾，心率为 51 次/分钟，血压为 115/55 mmHg。第一次血气分析未显示相关异常：pH 值为 7.38，乳酸为 2.4 mmol/L。毒物控制中心立即接到联系，并及时提供有关 PCE 毒性的现有信息：它不具有腐蚀性；它是一种脂溶性产物，往往会在中枢神经系统 (CNS) 中积聚；它的半衰期在人体内极其多变且不确定，估计生物半衰期为 144 小时；其直接威胁生命的方面是抑制中枢神经系统和呼吸驱动，以及心律失常的风险，这可能是由于心肌对内源性和外源性儿茶酚胺的敏感化。PCE 没有解毒剂。图 1 总结了 PCE 中毒的特征。
图 1
PCE 特性和毒性概述
突然而严重的中枢神经抑制使整个团队推测患者摄入了大量 PCE，其对中枢神经系统的影响可能持续数天。这种情况会导致患者需要长时间呼吸，在重症监护病房 (ICU) 住院，并且发生 ICU 相关并发症的风险很高，尤其是考虑到患者年事已高。
经过团队评估后，患者插管并入住 ICU。插管过程中没有任何并发​​症；但患者出现严重低氧血症，需要将 FiO2 提高至 1。经过 4 小时的机械通气，动脉氧分压为 70 mmHg，FiO2 为 0.6 [氧分压与 FiO2 之比 (PaO2:FiO2) 为 117]。随后 3-4 小时内氧合情况改善，达到动脉氧分压 155 mmHg，FiO2 为 0.6（PaO2:FiO2 为 258）。
患者出现一些血流动力学不稳定，需要在最初 4 小时内输注 3000 毫升晶体进行液体复苏。乳酸浓度迅速恢复正常，患者尿量正常。意外摄入 5 小时后，发生两次室上性心动过速，用腺苷迅速终止。
最初，患者处于昏迷状态，GCS 为 3。在 ICU 观察期间，她的神经系统状况开始好转，患者在服用 PCE 12 小时后（凌晨 3 点）突然醒来并自行拔管。她的呼吸功能已恢复，她可以正常咳嗽并且完全清醒。
上午 8 点，她的生命体征如下：SpO298%，鼻氧 2 升/分钟，呼吸频率 17 次/分钟，心率 70 次/分钟（尽管有短暂且自限性的心房颤动发作），血压 145/50 mmHg，抵达医院后尿量 1400 毫升。
摄入后不到 24 小时，她就转出 ICU，4 天后出院。没有出现肝肾衰竭的迹象，住院期间唯一的并发症是痰中带血。转出 ICU 后立即采集的血液和尿液样本被送往米兰大学法医毒理学系进行 PCE 定量测量。结果如下：血液浓度 9.45 ng/ml，尿液浓度 25.5 ng/mg。
讨论与结论
成人因摄入 PCE 而急性中毒似乎非常罕见。通常，PCE 的强烈气味使成人很难将其误认为是水。然而，我们的患者直接从瓶子里喝水，这可能使她闻不到它的味道。幸运的是，她立即尝到了不同的东西，因此可能只喝了一小口。然而，在入院时无法获得这些信息，这使得治疗医生更难估计 PCE 对患者中枢神经系统和肾脏及肝脏功能的影响的预期持续时间和程度。
Indeed, the profound CNS depression developing just a few minutes after drinking th

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