锯棕榈使用导致急性胰腺炎：病例报告
抽象的
锯棕榈是一种市面上销售的用于治疗良性前列腺增生的植物治疗剂。有证据表明，锯棕榈是一种安全的产品，据报道，使用锯棕榈会导致轻微的胃肠道不良反应。我们报告了一例急性胰腺炎病例，可能是使用锯棕榈引起的。
一名 61 岁的白人男性，曾患良性前列腺增生和胃食管反流病，在入院前 36 小时出现上腹部疼痛和恶心。他否认在出现症状之前饮酒。他的家庭用药包括锯棕榈、兰索拉唑和多种维生素。实验室结果显示脂肪酶和淀粉酶水平升高。腹部超声检查显示胆总管未扩张，无胆总管结石。腹部计算机断层扫描显示胰尾有胰周炎症改变，符合急性胰腺炎。我们的患者在静脉输液和疼痛管理后病情有所改善。住院第四天，他的胰腺酶在正常范围内：他出院回家，并被建议避免服用锯棕榈。
我们认为锯棕榈与急性胰腺炎的发病之间存在一定的关系，锯棕榈的处方者和使用者应该警惕此类不良反应的可能性。
介绍
Serenoa repens(W. Bartram) Small，俗称锯棕榈或矮棕榈，是美国东南部特有的一种低矮棕榈树 [1]。从生态学上讲，锯棕榈被野生动物用作筑巢、保护性覆盖物和食物来源。自 19 世纪以来，科学文献中就已描述了这种果实对人类的药用价值，因为它可以缓解前列腺肿胀 [2]。
锯棕榈的脂甾醇提取物在人类前列腺细胞系中具有抗雄激素活性 [3]。此外，它还能抑制双氢睾酮 (DHT) 与其受体的结合 [4]，并通过抑制 5-α 还原酶的活性来阻止睾酮转化为 DHT [5]，其机制与美国食品药品监督管理局 (FDA) 批准的药物非那雄胺类似。体外研究表明，它还能抑制环氧合酶和 5-脂氧合酶途径，从而阻止产生炎症的前列腺素和白三烯的生物合成 [6]。
锯棕榈是一种植物治疗剂，目前已在市场上销售，用于治疗良性前列腺增生 (BPH)。一项涉及 2939 名男性的锯棕榈随机对照试验的系统评价报告称，与非那雄胺相比，锯棕榈在 BPH 泌尿系统症状和尿流测量方面也有类似的改善。此外，它的副作用较少 [7]。然而，一项较近期的双盲随机对照试验对 225 名男性进行了比较，该试验比较了锯棕榈组和安慰剂组，结果显示他们的美国泌尿协会症状指数评分或最大尿流率没有显著差异，两组之间的副作用发生率也相似 [8]。最新的 Cochrane 评价对来自 30 项随机试验的 5222 名受试者进行了研究，也证实了锯棕榈耐受性良好，但在改善 BPH 男性的泌尿系统症状、峰值尿流或前列腺大小方面并不比安慰剂好 [9]。
尽管关于锯棕榈作为 BPH 治疗的有效性存在争议，但目前的证据表明患者对锯棕榈的耐受性良好，并且不会发生严重不良事件。同时，大多数报告的不良事件都是轻微、不频繁和可逆的。Agbabiakaet 等人对锯棕榈单一制剂的不良事件进行了系统性回顾，结果表明，与使用锯棕榈相关的不良事件与安慰剂组发生的不良事件相似。经常报告的不良反应包括腹痛、腹泻、恶心和疲劳、头痛、性欲减退和鼻炎 [10]。
个别病例报告中还报告了更严重的不良反应，包括使用 Prostata（一种用于治疗前列腺肥大的草药制剂，锯棕榈可能是其最有效的成分）后出现的长期胆汁淤积性肝炎 [11] 和急性胰腺炎。迄今为止，已有两例与使用锯棕榈有关的急性胰腺炎病例报告 [12,13]。在美国，每年有超过 200,000 例急性胰腺炎入院，且其住院率呈上升趋势 [14]。它在胃肠道相关疾病的出院病例名单中排名第三。急性胰腺炎的死亡率总体不到 5%，但严重病例会导致住院时间延长和死亡率显著增加 [15]。我们报告了一例急性胰腺炎病例，该病例可能是使用锯棕榈后继发的，并回顾了文献中有关该病症的其他病例。
病例介绍
一名 61 岁的白人男性，有 BPH 和胃食管反流病史，在就诊前 36 小时之前一直处于正常健康状态，出现上腹部疼痛，特点是钝痛、持续性、非放射性，体位变化会加剧疼痛，没有任何缓解因素，并伴有恶心。他否认过去有过类似的腹痛发作。体格检查时，我们的患者发热 38.5°C，心动过速；腹部柔软，上腹部和脐周压痛，肌紧张度最小。他偶尔每两到三周喝一瓶啤酒，但否认最近喝过酒，有吸烟史，否认使用过任何非法药物。他的家庭药物包括锯棕榈（过去三年一直在服用）、兰索拉唑和复合维生素。他的泌尿科医生最初给他开了坦索罗辛治疗 BPH，但他服用这种药物后感到头晕，无法忍受。后来医生给他开了锯棕榈，这缓解了他的 BPH 症状。
入院时实验室检查结果显示脂肪酶和淀粉酶水平升高，分别为 4406 单位/L（参考范围，RR 20-104 单位/L）和 > 3500 单位/L（RR 5.6-51.3 单位/L）。甘油三酯正常，为 145 mg/dL（RR < 250 mg/dL）；酒精含量低于 10 mg/dL（RR 0-80 mg/dL）。
我们的患者的肝功能检查结果正常：天冬氨酸转氨酶 35 单位/升（RR 8-20 单位/升），丙氨酸转氨酶 33 单位/升（RR 10-40 单位/升），碱性磷酸酶 140 单位/升（RR 27-100 单位/升），总胆红素 0.6 毫克/分升（RR < 20 毫克/分升）。基础代谢指标也在正常范围内。他的钙水平为 9.3 毫克/分升（RR 8.5 10.4 毫克/分升）。
除白细胞增多（14.1 × 103 个/立方毫米）外，全血细胞计数无异常。腹部超声显示胆总管直径为 0.5 cm，无胆结石（图 1）。腹部增强计算机断层扫描 (CT) 显示胰尾不清晰，胰周炎性改变，符合急性胰腺炎（图 2）。我们的患者被诊断为急性胰腺炎，并接受支持治疗，包括静脉输液和疼痛管理。我们的患者的疼痛有所改善，饮食逐渐改善，并恢复了家庭用药，但锯棕榈除外。住院第四天，他的胰腺酶在正常范围内；他出院回家时脂肪酶为 32 单位/升，并建议避免服用锯棕榈。
图 1
腹部超声检查未发现胆结石的证据；胆总管未扩张，长度为 0.5 厘米。
图 2
腹部增强 CT 扫描显示胰尾不清晰，胰周炎症改变与胰腺炎一致。
讨论
成人胰腺炎最常见的原因是胆结石和过量饮酒，分别占病例的 35-40% 和 30%。其他原因包括胰腺解剖变异、胰液机械性阻塞、高甘油三酯血症、高钙血症、药物诱发、毒素、创伤、缺血、感染和自身免疫性疾病 [16]。许多药物也被确定为急性胰腺炎的可能原因。1955 年，Zionet al. 首次报告了药物诱发的急性胰腺炎病例；他们描述了一例与可的松治疗相关的出血性胰腺炎病例 [17]。药物诱发的胰腺炎很少见，尽管有 100 多种药物与这种疾病有关。它很少伴有药物反应的临床或实验室证据，例如嗜酸性粒细胞增多和皮疹 [18]。与急性胰腺炎有明确关系的药物包括氨基水杨酸盐​​、L-天冬酰胺酶、硫唑嘌呤、地丹诺辛、雌激素、呋塞米、喷他脒、磺胺类、四环素、噻嗪类、丙戊酸、长春花生物碱和6-巯基嘌呤[16]。
详细的病史和体格检查以及常规放射学评估（包括腹部超声和/或 CT）可以发现约 80% 患者的急性胰腺炎潜在病因。如果初步检查未发现任何病因，则患者被归类为特发性急性胰腺炎 [19]。
在我们的患者中，胆结石、高甘油三酯血症、感染和创伤均被排除为胰腺炎的可能原因。此外，根据我们患者的病史，他最近没有饮酒，而且饮酒量非常少。
虽然使用内镜超声检查、磁共振胰胆管造影或 Oddi 括约肌测压法 [20] 可以最准确地确认胰腺微结石和解剖变异，如乳头狭窄和 Oddi 括约肌功能障碍，但考虑到该患者的临床表现和随后的改善，我们并未对他进行这些手术。
对于首次发作不明原因的胰腺炎患者，是否需要广泛寻找病因仍存在争议 [21]。一项回顾性研究调查了首次发作不明原因的急性胰腺炎患者，结果表明，在平均 36 个月的随访期间，只有约 3.2%（31 例中 1 例）会再次发作胰腺炎 [22]，这表明在首次发作不明原因的胰腺炎后，可能不需要广泛调查胰腺炎的特殊原因。此外，侵入性检查与手术相关并发症有关，而其中一些发现与胰腺炎病因之间的关系并不总是很清楚 [23]。根据当地的专业知识，对于初次发作严重的急性胰腺炎或发作两次或两次以上患者，肯定需要进行高级评估 [19]。
队列研究和病例对照研究尚未明确支持抑酸药物与急性胰腺炎之间的关联。尽管质子泵抑制剂（如奥美拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑）与药物性胰腺炎有关，但尚未见有关其他质子泵抑制剂（如兰索拉唑）的病例报告 [24,25]。
除本例患者和另外两例病例报告外，尚无关于锯棕榈诱发急性胰腺炎的其他数据报告。本例和之前的病例报告（表 1）显示，在短暂住院期间（三至四天）停药后，症状和胰腺酶持续缓解，这与锯棕榈的短半衰期相符 [26]。据我们所知，这是第一例报告的急性胰腺炎患者，其丙氨酸转氨酶水平正常，这与胆石性胰腺炎的可能性相反 [27]。
Badalovet 等人最近回顾了 1955 年至 2006 年药物性急性胰腺炎的报告，他们根据每种药物已发表的证据权重和临床表现模式将已报告的药物分为四类。第一类包括至少有一例通过再次服用该药物证实的药物。第二类包括 75% 或更多报告病例具有一致潜伏期的药物。第三类包括已发表两份或更多病例报告，但没有再次服用该药物且潜伏期也不一致的药物。第四类药物与第三类药物相似，但仅发现一例病例报告 [18]。根据上述分类，锯棕榈可列为药物性急性胰腺炎的第三类药物。
药物性急性胰腺炎的作用机制是基于从病例报告、病例对照研究、动物研究和其他实验数据中提取的理论。一般来说，药物性急性胰腺炎的一些潜在作用机制包括胰管收缩、细胞毒性和代谢作用、毒性代谢物或中间体的积累和超敏反应 [28]。锯棕榈诱发胰腺炎的机制尚未彻底确定。一种理论认为，它通过刺激雌激素受体产生雌激素作用；然后诱发高凝状态，导致胰腺坏死 [29]。然而，与之前的两份病例报告一样，我们的患者没有观察到胰腺坏死。
值得注意的是，美国食品药品管理局 (FDA) 对膳食补充剂的监管与“传统”食品和药品的监管不同，在“传统”食品和药品中，膳食补充剂制造商负责确保补充剂在上市前是安全的。FDA 负责对任何不安全的补充剂产品进入市场后采取行动；因此，膳食补充剂缺乏标准的上市前监管 [30]。
结论
目前的数据显示，药物性急性胰腺炎的风险很低，在将事件归咎于某种药物之前，必须排除更常见的原因。已有三例可能由锯棕榈引起的胰腺炎病例报告，所有患者均曾服用该药物治疗 BPH 症状。即使根据对服用锯棕榈的患者的研究显示，该药物相对安全，但仍存在发生不良反应的风险，需要立即停用

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