精囊腺癌合并抗中性粒细胞胞浆抗体血管炎1例及文献复习
抽象的
精囊腺癌是一种非常罕见的恶性肿瘤，全球报告病例不到 100 例。据记录，该病预后不良，大多数患者会发展为转移性疾病，最常见的是前列腺、膀胱和直肠。目前尚无转移性疾病的标准治疗方法，关于放疗、化疗和激素（抗雄激素）治疗的有限报告表明，这些治疗通常疗效不大。许多恶性肿瘤都证实了恶性肿瘤与自身免疫性血管炎风险增加之间的关联，但迄今为止，尚无记录在案的精囊腺癌与抗中性粒细胞胞质抗体血管炎相关的病例。
在本报告中，我们描述了一名 55 岁白人男性的病例，该患者患有转移性精囊腺癌。他之前曾接受晚期睾丸癌化疗，后来出现精液血症。随后，他患上了 c-抗中性粒细胞胞浆抗体血管炎，需要进行强化免疫抑制和肾透析。
精囊腺癌是一种罕见的诊断，我们的病例更不寻常，因为我们的患者之前曾接受过晚期睾丸癌的化疗，后来在诊断为转移性精囊癌时患上了严重的抗中性粒细胞胞浆抗体血管炎。本病例表明，自身免疫性血管炎可能发生在任何恶性肿瘤患者身上，早期转诊至肾脏团队并进行肾活检有助于更早诊断和更成功地处理这些罕见事件。肿瘤学家、肾脏科医生、泌尿科医生和遇到患有血精症或血管炎的患者的全科医生应该对这个病例感兴趣。
介绍
精囊腺癌是一种非常罕见的恶性肿瘤，全球报告病例不到 100 例[1–7]。目前尚无明确的病因。该恶性肿瘤的特征是梗阻性尿路疾病或血尿，影像学检查显示精囊内有肿瘤肿块。在放射学上，很难区分原发性精囊癌与前列腺癌的局部侵袭。然而，精囊癌的免疫组织化学特征是癌抗原 125 (CA-125) 和细胞角蛋白 (CK)-7 染色阳性，膜前列腺特异性抗原表达不足，这有助于将罕见的精囊癌诊断与更常见的侵袭精囊的前列腺癌病例区分开来[4]。精囊癌患者的血清 CA-125 水平可能升高，并且可能与治疗反应相关[6,7]。
对于局部病变，若无残留病灶，手术可使患者获得长期生存[1]。若手术后切除边缘呈阳性，则放射治疗可作为辅助治疗手段[1,6]。
由于精囊腺癌通常发现较晚，因此预后较差，大多数患者会发展为转移性疾病，最常见的是前列腺、膀胱和直肠[2]。肺部可能是远处转移的部位[1,6]。
目前，尚无治疗精囊转移性腺癌的标准疗法。有限的化疗治疗报告（包括 5-氟尿嘧啶加亚叶酸钙加奥沙利铂）表明，化疗最多只能带来适度的疗效[1,2,6]。激素（抗雄激素）疗法似乎更有希望，一些报告称患者存活时间超过 24 个月[1]。化疗加抗雄激素疗法联合治疗可能有效，据报道，在一个病例中，该疗法可使疾病复发时间延长至 16 个月。
多种恶性肿瘤已证实恶性肿瘤与自身免疫性血管炎风险增加之间存在关联[8]，但迄今为止，尚无记录显示精囊腺癌与抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA) 血管炎有关。
我们描述了一名 55 岁男性的病例，该男性患有精囊腺癌，随后患上细胞质 ANCA 血管炎，需要进行强化免疫抑制和肾透析。
病例介绍
一名 55 岁的白人男性因血精症就诊。我们的患者有复杂的泌尿系统病史，儿童时期患有双侧腹股沟疝和隐睾。11 岁时，他接受了右侧睾丸固定术；但手术过程中无法找到左侧腹腔内睾丸。26 岁时，我们的患者腹部出现大肿块，手术切除后确诊为腹腔内睾丸内的睾丸癌。术后给予以顺铂为基础的联合化疗，定期检查未发现疾病复发的迹象。
我们对血精症的初步检查包括膀胱镜检查，结果显示他的膀胱内有一个 9 厘米的肿块。对该肿块进行活检的结果提示精囊腺癌，因为肿瘤似乎源自精囊上皮。计算机断层扫描成像显示没有转移扩散的证据。他的血清前列腺特异性抗原水平在入院时正常，但血清 CA-125 为 783kU/L。诊断后，将患者转诊至查林十字医院进行专科手术，最终实施了根治性膀胱前列腺切除术和睾丸切除术（局部疾病清除所需），并形成回肠导管。
组织病理学证实了精囊腺癌的诊断（图1），免疫组织化学研究 CK-7 和 CA-125 呈阳性，而前列腺特异性抗原和 CK-20 染色呈阴性。肿瘤广泛浸润，涉及膀胱、膀胱周围脂肪、前列腺、前列腺尿道和输精管，并有盆腔淋巴结转移，并且无法手术的腹膜沉积物活检呈阳性。
图 1
精囊腺癌的组织病理学图像。低倍苏木精和伊红染色，×4 物镜，×40 放大倍数，显示源自精囊的腺癌（图片右下方）。
鉴于活检证实有远处转移（腹膜转移），不宜行辅助放疗，初期治疗为期待观察，观察3个月后复查影像学发现病情进展，盆腔恶性淋巴结肿大，腹膜内结节复发，CA-125升高。
开始使用戈舍瑞林停用雄激素，但在最初五个月的反应后，肿瘤显示出进展的证据，CA-125 水平升高，淋巴结肿大。尽管血清学和放射学进展，我们的患者仍然无症状，关于化疗在缓解疾病中的作用的决定被推迟。大约六周后，我们的患者因短暂的恶心、呕吐和腹泻病史而出现紧急情况。入院检查显示，他之前正常的肌酐水平现在升高到 537μmol/L，尿液检测显示蛋白尿 >300mg/dL 和血尿伴有红细胞管型。影像学检查没有显示肌酐升高的明显原因：超声检查未显示肾积水或阻塞证据，计算机断层扫描继续显示腹部淋巴结肿大，但与六周前的影像学检查相比没有明显变化。
肾活检（图2）显示寡免疫性新月体性肾小球肾炎，伴有节段性肾小球坏死，提示为ANCA相关疾病。血清ANCA筛查结果为ANCA IIF阳性，呈胞质ANCA模式，而蛋白酶3和髓过氧化物酶抗体为阴性。
图 2
组织病理学图像显示抗中性粒细胞胞质抗体血管炎。肾活检显示肾小球具有环形细胞新月体。
开始肾脏替代疗法（血液透析）和免疫抑制疗法，使用泼尼松龙、环磷酰胺和利妥昔单抗，但肾功能未明显恢复。他的肾小球滤过率仍低于 10mL/min。治疗三个月后，于 2011 年 7 月再次进行肾活检，结果显示继发于 ANCA 介导的肾小球肾炎的肾小球和肾小管间质瘢痕形成，但没有活动性 ANCA 介导疾病。
此时进行的更新计算机断层扫描显示肿瘤明显进展，肝脏、骨骼和肾上腺出现新的病变部位。鉴于这些发现以及透析期间进行化疗的挑战，我们暂停了用化疗缓解疾病的尝试。我们的患者被转诊到我们的社区姑息治疗团队接受临终关怀，两个月后在家中去世。
讨论
精囊腺癌是一种罕见的诊断，而这个病例更不寻常之处在于，我们的患者之前曾接受过晚期睾丸癌的化疗，并在被诊断患有转移性精囊癌时发展为严重的 ANCA 血管炎。
有大量证据表明，化疗幸存者罹患第二种恶性肿瘤的风险增加。许多论文指出，罹患第二种恶性肿瘤的风险约为三分之一（而普通人群约为五分之一），并且这种发病率的增加在治疗五年后才变得明显[9,10]。在 40,576 名患者的研究中，对于之前接受过睾丸癌治疗的男性来说，最常见的第二种恶性肿瘤是膀胱癌和胃癌，但没有精囊腺癌的病例报告。因此，尚不清楚我们病例中的精囊恶性肿瘤是真正的“第二种”恶性肿瘤还是仅仅是罕见的无关事件。
恶性肿瘤与血管炎之间的联系已被详细描述，但其病因仍不清楚[11]。据信，它涉及与内皮壁结合的蛋白质的异常产生、分子模拟以及细胞凋亡缺陷[12]。与血管炎发展相关的最常见恶性肿瘤是血液系统恶性肿瘤和肺癌。泌尿系统恶性肿瘤与此事件的关联较少[11]。
在我们的患

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