经内镜超声引导下细针穿刺活检确诊为无囊肿的实性假乳头状肿瘤一例
抽象的
胰腺实性假乳头状肿瘤是一种罕见肿瘤，据报道占胰腺非内分泌肿瘤的0.17%-2.7%，多见于年轻女性。由于实性假乳头状肿瘤侵袭性极低，恶性程度低，完全切除后预后良好，是微创手术治疗的理想胰腺肿瘤，因此，术前准确诊断非常重要。
一名24岁的日本男性在体检时被发现有轻度转氨酶升高，为进一步检查而来我院就诊。腹部CT显示胰尾部有一个直径40mm的肿瘤和轻度脂肪肝。他因进一步检查而入院。我院腹部增强CT显示胰尾部有一个直径40mm的肿块逐渐增强。超声检查显示胰尾部有一个直径35mm的低水平回声肿块。T1加权磁共振成像显示胰尾部有低信号强度。T2加权磁共振成像显示该处有高信号强度。扩散磁共振成像显示高信号强度。内镜超声检查的结果与腹部超声检查相同。此外，[18F]-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描显示异常积聚（最大标准化摄取值为6.53）。这一发现使我们怀疑是胰腺恶性肿瘤。但仅凭影像学检查无法对患者做出肯定的诊断。我们进行了超声内镜引导下的细针穿刺检查，诊断为实性假乳头状肿瘤。在此基础上，我们进行了微创手术（保脾腹腔镜远端胰腺切除术）。
诊断胰腺肿瘤时应考虑无囊肿的非典型实性假乳头状肿瘤。在内镜超声引导下细针穿刺的基础上对实性假乳头状肿瘤进行明确的术前诊断，可以指导手术方法的选择。
介绍
胰腺实性假乳头状肿瘤（SPN）是一种罕见肿瘤，据报道占胰腺所有非内分泌肿瘤的0.17%-2.7%。它通常见于年轻女性，通常无症状。病变通常较大（2.5cm至10cm）且有包膜，常含有不同程度的坏死、出血、钙化和囊性变[1]。由于SPN很少侵袭性，具有低度恶性潜能，且完全切除后预后良好，因此应与腺癌和内分泌肿瘤等其他更具侵袭性的肿瘤相鉴别[2]。SPN是微创手术治疗的理想胰腺肿瘤。因此，术前准确诊断非常重要。内镜超声 (EUS) 引导下细针抽吸 (EUS-FNA) 最近已被确立为用于诊断胰腺肿块相关病变的一种方式。
我们介绍一例非典型 SPN 患者，该患者在术前通过 EUS-FNA 确诊。我们能够实施微创手术（保留脾脏的腹腔镜远端胰腺切除术）。我们的研究结果表明，根据 EUS-FNA 结果对 SPN 进行明确的术前诊断可以指导手术方法的选择。
病例介绍
一名 24 岁的日本男性在体检发现转氨酶轻度升高后被转诊至我们医院。他没有任何症状。增强计算机断层扫描 (CT) 发现他患有轻度脂肪肝和胰腺肿块。腹部增强 CT 显示胰腺尾部有一个直径 40 毫米的肿块逐渐增强（图 1）。超声检查 (US) 显示该位置有一个直径 35 毫米的低回声肿块。T1 加权磁共振成像 (MRI) 显示胰腺尾部信号强度低，而 T2 加权 MRI 显示高信号强度。扩散 MRI 显示高信号强度。我们的 EUS（GF-UM 2000；日本东京奥林巴斯公司）观察结果使我们得出了与腹部超声相同的结论（图 2）。此外，[18F]-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描 (FDG PET/CT) 显示异常积聚（最大标准化摄取值为 6.53）（图 3），这一发现使我们怀疑是恶性胰腺肿瘤。然而，仅凭影像结果不能对此病例做出肯定的诊断。因此，通过经胃入路采用线性 EUS（GF-UCT 2000；Olympus Co）进行 FNA，并用 25 号针头（EchoTip Ultra（ECHO-25）；Cook Endoscopy，美国北卡罗来纳州温斯顿塞勒姆）进行了两次穿刺。我们在手术期间或手术后未发现患者有任何体征或症状。我们从 EUS-FNA 手术期间采集的样本中获得的组织病理学发现包括存在具有圆形核的细胞，这些细胞显示出假乳头状生长。肿瘤细胞对 CD10、孕酮受体和波形蛋白呈免疫阳性（图 4）。我们诊断该肿瘤为 SPN，并进行微创手术切除（保留脾脏的腹腔镜远端胰腺切除术）（图 5）。检查切除的标本后，我们确定它是延伸到胰尾的实体肿瘤。肿瘤不包含钙化或囊性区域（图 6）。我们的组织病理学发现与 EUS-FNA 获得的发现相似。肿瘤细胞对 β-catenin、CD10 和波形蛋白呈免疫阳性。我们最终的病理诊断是胰尾 SPN。未观察到血管侵犯或浸润性生长。肿瘤边缘为阴性。患者术后恢复良好，在 18 个月的随访期内无术后复发，在此期间他在门诊接受随访。
图 1
腹部计算机断层扫描显示患者体内有实体假乳头状肿瘤。（A）这是一张平扫图像，显示胰尾部有一个直径为 40 毫米的肿块。（B）这是一张增强图像，显示胰尾部有一个直径为 40 毫米的肿块，且肿块不断增大。
图 2
内窥镜超声检查。这两张图像显示胰尾部有一个直径为 35 毫米的低回声肿块。（左图为完整图像，右图为放大图像。虚线表示该肿瘤的测量线。）
图 3
我们患者的实体假乳头状肿瘤的 18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描。该融合图像显示肿块内有异常积累（最大标准化摄取值为 6.53）。
图 4
内镜超声引导下细针穿刺取样的组织病理学图像。（A）具有圆形细胞核的肿瘤细胞呈假乳头状生长（苏木精和伊红染色；原始放大倍数，×4）。免疫组织化学染色显示，肿瘤细胞对 CD10（原始放大倍数，×10）（B）、孕酮受体（原始放大倍数，×10）（C）和波形蛋白（原始放大倍数，×10）（D）呈阳性。
图 5
手术前后照片显示胰腺。我们的患者接受了保留脾脏的腹腔镜远端胰腺切除术。使用 60 毫米内镜胃肠吻合器切断胰腺（箭头所示）。
图 6
标本的宏观图像。我们对切除标本的检查发现一个延伸至胰腺尾部的实体肿瘤。肿瘤不包含钙化或囊性区域。
讨论
SPN 是一种极为罕见的胰腺肿瘤，据报道其发病率不到所有胰腺疾病的 1%。大多数 SPN 患者（约 80%）表现为疼痛或肿块。约 15% 的病例无症状 [2]。Apostolidis 等报道了一例非常罕见的病例，其中呕血是 SPN 的表现 [3]。SPN 主要发生在青春期女孩和年轻女性中。男性 SPN 发病率较低，仅占 7% [4]。
我们的病人是一名 24 岁的男性，无症状。SPN 通常较大，平均直径为 10.3cm。其中约 72% 发生在胰体和胰尾。它们较少发生在头部。我们的病人的肿瘤相对较大（直径 40mm），位于胰尾。SPN 通常被包裹，并且经常含有不同程度的坏死、出血、钙化和囊性改变 [1]。然而，我们的病人的肿瘤没有这些特征。此外，之前曾报道过一例没有囊肿的小型 SPN，这表明囊肿形成、出血和钙化是肿瘤生长引起的继发性改变。
由于SPN发病机制不明、恶性程度低，且手术切除为患者提供了极好的长期生存机会，因此应将SPN与其他更具侵袭性的肿瘤（如腺癌和内分泌肿瘤）相鉴别[2]。
本文所示图像上的肿瘤特征具有对比增强，但这种增强比神经内分泌肿瘤的增强要弱。T1加权MRI显示低信号强度，而T2加权MRI显示高信号强度。尽管迄今为止发表的关于SPN的PET表现的文章很少，但近年来这些报道的频率略有增加。Donget al.描述的PET扫描显示在大多数SPN中都有高积累。他们推测，他们观察到的SPN的FDG摄取可能与肿瘤细胞、增殖指数或组织学恶性肿瘤有关[5]。因此，对于在PET中具有高积累的胰腺肿瘤，应将SPN包括在鉴别诊断中。
本例患者的肿瘤大部分特征不符合SPN的典型特征，无法仅根据影像学表现进行诊断，因此我们进行了EUS-FNA检查以获得更明确的诊断。SPN与其他恶性胰腺肿瘤的组织学鉴别诊断非常重要，因为SPN的预后远好于其他恶性胰腺肿瘤，仅有10%~15%的肿

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