通过皮肤病变和血液检查诊断的单纯疱疹病毒性肝炎导致的急性肝衰竭：病例报告
抽象的
单纯疱疹病毒导致的急性肝衰竭发病率很少见。
一名71岁的日本男性被诊断为急性肝功能衰竭并被转入本院。开始使用类固醇疗法、血浆置换和血液透析滤过治疗肝功能衰竭，并开始使用抗菌药物治疗肺炎。血培养检测到表皮葡萄球菌。出现皮疹；抗单纯疱疹病毒检测结果呈阳性，诊断为单纯疱疹病毒引起的急性肝功能衰竭。因此开始使用阿昔洛韦。血液检查结果改善后，停止了急性肝功能衰竭的治疗。继续使用抗菌药物治疗；然而，他死了。在这种情况下，持续的菌血症和阿昔洛韦引起的药物性肝损伤可能是导致他死亡的原因。
急性肝功能衰竭可导致并发症和死亡。因此，即使患者病情有所好转，密切观察也至关重要。
背景
单纯疱疹病毒 (HSV) 感染的症状多种多样。尽管已知 HSV 感染会导致肝功能障碍，但由 HSV 引起的急性肝炎很少见。2-4% 的病毒性肝炎病例和 0.8% 的急性肝衰竭病例 [1,2] 中都发现了急性肝炎。急性肝衰竭的死亡率很高，患有癌症和人类免疫缺陷病毒感染等基础疾病的患者患急性肝衰竭的风险更高；然而，免疫功能正常的人也可能患急性肝衰竭。本文，我们报告了一例由 HSV 肝炎引起的急性肝衰竭病例。
病例介绍
一名 71 岁的日本男性，就诊前 3 天因全身乏力、持续发热、饮水和吞咽困难而就诊。患者有慢性心力衰竭和心房颤动病史。实验室检查结果显示肝胆酶升高[天冬氨酸氨基转移酶 (AST)，609 U/L；丙氨酸氨基转移酶 (ALT)，488 U/L；γ-GTP，407 U/L；乳酸脱氢酶 (LDH)，1219 IU/L；总胆红素，6.3 mg/dL]，白细胞 (WBC) 计数正常为 6200/mm3，C 反应蛋白水平为 32.93 mg/dL，凝血功能异常[凝血酶原时间 (PT)，36.0 秒；凝血酶原百分比 (PT%)，17.6%；凝血酶原时间-国际标准化比率（PT-INR）为 3.94；活化部分凝血活酶时间（APTT）为 52.0 秒。患者的实验室检查结果见表 1。MELD 评分为 32。他被诊断为急性肝炎并入院。他卧床休息并开始静脉输液。第二天，他的血液检查结果显示肝胆酶水平显著升高（AST，915 U/L；ALT，570 U/L；γ-GTP，407 U/L；LDH 1365 IU/L；总胆红素，9.4 mg/dL）。此外，血小板计数下降至 8.5×104/μL，PT% 升高至 23.7%。考虑急性肝功能衰竭，他被转入我院并入住重症监护室。胸部和腹部计算机断层扫描显示肝肿大并伴有弥漫性低衰减、胆囊水肿性增厚和脾脏肿大（图 1a），提示急性肝炎。乙肝表面抗原和丙肝病毒抗体结果为阴性。他没有饮酒史，最近也没有摄入生食或开始使用新药物。因此，肝功能障碍的可能原因尚不清楚。考虑进行肝移植并与移植机构讨论；然而，由于他的年龄，移植不可行。确定应该进行早期干预。我们开始使用 1000 mg/天甲基强的松龙进行类固醇脉冲疗法。为了治疗高氨血症，开始使用乳果糖、利福昔明和益生菌。此外，他患有肺炎，开始服用氨苄西林/舒巴坦（图 1b）。住院第二天开始进行血浆置换 (PE) 和血液透析滤过 (HDF)。HDF 时每分钟供给 450 毫升透析液，每分钟使用 250 毫升作为置换液。但患者的氨水平逐渐恶化，意识水平下降。由于肝肺综合征，需氧量增加。连接了鼻高流量插管，但患者的呼吸状况和意识进一步恶化。住院第 3 天，患者接受插管和机械通气。虽然肝功能衰竭没有改善，但继续进行 PE 和 HDF。此外，入院时采集的 4 瓶血培养均检测到表皮葡萄球菌，并诊断为菌血症。住院第 5 天，患者的面部出现皮疹，提示为 HSV 感染（图 2）。此时，从住院时采集的血液样本中检测到抗 HSV IgM 抗体。虽然我们无法因为明显的凝血异常进行肝活检，但没有观察到其他可能导致肝损伤的因素，我们诊断该病为 HSV 肝炎。然后开始使用阿昔洛韦 (ACV)，并给予 1000 mg/天 mPSL 连续 5 天，随后以 60 mg/天泼尼松龙作为后续治疗。开始使用 ACV 后，血液测试结果显示他的凝血参数、氨水平和胆红素水平均有所改善。因此，在住院第 6 天停止 PE 和 HDF。此外，他的意识水平有所改善，并脱离了机械通气；然而，发烧和炎症标志物升高仍然存在。急性肝功能衰竭最终得到解决。然而，肝胆酶水平升高，怀疑是由 ACV 引起的胆汁淤积型药物性肝损伤；因此，停用 ACV。我们在住院第 9 天用口服阿米那韦代替 ACV；但病情进一步恶化，于同日去世，因未取得病理尸检同意，无法进行肝脏组织学分析（图3）。
图 1
转院当天进行了胸部和腹部普通计算机断层扫描。a肝脏吸光度低，肝肿大，胆囊水肿性增厚，脾脏肿大。b右肺有浸润性阴影，诊断为肺炎
图 2
面部皮肤损伤。出现大量小水泡，主要出现在额头
图 3
患者的临床病程。γ-GTPγ-谷氨酰转移酶、ABPC/SBTampicillin/sulbactam、ACVacyclovir、ALTalanine aminotransferase、HDF血液透析滤过、mPSL甲基泼尼松龙、PEperform plasma exchange、PSL泼尼松龙。※、阿米那韦
讨论与结论
我们报告了一例罕见的 HSV 肝炎导致的急性肝衰竭病例，该病例的诊断依据为皮肤病变、抗 HSV IgM 抗体水平升高以及聚合酶链反应 (PCR) 检测发现血液中存在 HSV-DNA。尸检证实 HSV-DNA 阳性。急性肝衰竭死亡率高，病因多种多样，包括病毒和药物 [3,4]。使用类固醇、人类免疫缺陷病毒感染、癌症、肾衰竭和怀孕会增加 HSV 肝炎的风险，而且这种疾病已知会导致肝移植后早期死亡 [5,6,7]。如本病例所示，即使免疫功能正常的人也可能患上 HSV 肝炎 [8]。在免疫功能低下的患者中，即使接受肠外抗病毒药物治疗，死亡风险也很高 [5,7,9]。由于 HSV 肝炎的症状不具特异性，因此很难诊断该疾病。在之前报告的病例中，HSV 肝炎的临床表现包括发烧、凝血异常、脑炎和急性肾衰竭。此外，大约一半的患者会出现 HSV 感染特有的皮疹，主要出现在额头上，包括大量疼痛的小水疱 [10,11]。此外，HSV 肝炎可能表现为高烧、肝酶水平升高和白细胞计数显著下降 [11]。由于其非特异性症状和罕见性，HSV 肝炎经常被延误或漏诊，导致治疗延误，从而导致预后不良。筛查血清中的 IgM 和 IgG 抗体以进行疾病的早期诊断通常会得到非特异性结果，既耗时又不切实际 [12,13]。肝活检是诊断 HSV 肝炎最可靠的方法。尽管经静脉活检优于经皮活检，但肝功能衰竭患者使用这种方法仍有出血风险 [12,14,15,16,17,18]。因此，建议对这些患者进行 HSV-DNA PCR 检测 [12,14,16,17]。在我们的病例中，由于患者的一般状况，肝活检难以进行；然而，根据皮肤病变和免疫学检测结果做出了诊断。抗 HSV-IgM 抗体水平升高，PCR 检测到 HSV-DNA。虽然我们无法进行肝活检，但没有其他可能导致肝功能障碍的因素，因此诊断为 HSV 肝炎。
ACV 是 HSV 肝炎的全身治疗方法。由于早期使用 ACV 可改善预后，因此建议在肝炎病因不明的情况下经验性使用 ACV [12,15]。据报道，延迟 36-48 小时使用 ACV 可能会显著影响疾病的进程 [19]。此外，早期使用 ACV 治疗可使存活率达到 69% [20]。在这种情况下，诊断被延迟，因为皮肤病变是在住院期间才出现的，而血液检查需要时间才能确认 HSV 的存在。因此，治疗的开始被推迟了。在一项研究中，阿昔洛韦治疗组的死亡率或需要肝移植的发生率为 51%，未治疗组为 88%，建议对病因不明的急性肝衰竭患者使用 ACV 治疗，直到排除 HSV 肝炎 [10]。在本例中，PE 和 HDF 改善了意识水平和凝血功能障碍，由于血液检查结果好转，两者均停用一次。一旦出现皮肤病变并且血液检查确认为 HSV 肝炎，就开始使用 ACV。虽然在诊断前没有使用 ACV，但 HSV 肝炎仍然可以治疗；因此，死亡被认为是由于菌血症造成的。由于严重的肝损伤和类固醇治疗，患者免疫功能低下，持续的菌血症可能直接导致了他的死亡。虽然肝胆酶水平在死亡前升高，但在使用

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