间变性淋巴瘤激酶阳性非小细胞肺癌患者服用阿来替尼后发生急性肾损伤及长期肾脏影响：病例报告
抽象的
间变性淋巴瘤激酶抑制剂阿来替尼的靶向治疗已成为部分非小细胞肺癌患者的标准疗法。关于阿来替尼对肾脏的影响的数据很少。我们报告了一例使用阿来替尼不到 2 周的患者发生急性肾损伤的病例，以及长期使用阿来替尼期间血清钠和肌酐的变化。
一名 70 岁的亚裔女性被诊断患有转移性非小细胞肺癌（cT4N3M1c，IV 期），伴有棘皮动物微管相关蛋白样 4 和间变性淋巴瘤激酶基因重排，并接受了阿来替尼治疗，每日两次，每次 600 毫克。开始治疗 11 天后，她因急性肾损伤到急诊室就诊。肾活检显示近端小管上皮细胞有病变。停用阿来替尼 9 天后，肾功能迅速恢复，可以耐受较低剂量重新使用阿来替尼，同时停止使用二甲双胍、依那普利和萘普生。在另外 7 名患者中，估计肾小球滤过率的数据显示，3 个月时肾功能下降，6 个月时稳定。阿来替尼治疗期间 3 个月时血清钠升高，6 个月时进一步升高。
我们的数据表明，阿来替尼可导致直接或间接毒性（近端）肾小管病变，停药后预后良好。避免服用影响肾脏血液动力学的其他药物（尤其是非甾体类抗炎药）可预防阿来替尼的急性不良肾效应。如果不同时服用这些药物，我们的患者可以重新服用阿来替尼。
介绍
靶向治疗已成为非小细胞肺癌 (NSCLC) 患者的标准治疗。艾乐替尼是第二代间变性淋巴瘤激酶 (ALK; CD246) 抑制剂，用于治疗棘皮动物微管相关蛋白样 4-间变性淋巴瘤激酶 (EML4-ALK) 基因重排的 NSCLC 患者 [1]。与化疗和第一代 ALK 抑制剂克唑替尼相比，艾乐替尼显示出更高的反应率。虽然据报道其他 ALK 抑制剂有不良肾脏影响 [2,3]，但关于艾乐替尼的数据很少。本文，我们报告了一例使用艾乐替尼 11 天的患者发生急性肾损伤的病例，以及 ALK 阳性 NSCLC 患者的血清钠和肾功能。
病例报告
一名 70 岁的亚裔女性，最近被诊断出患有非小细胞肺癌 (NSCLC)，因急性肾损伤被送入急诊室。她有高血压、高胆固醇血症和 2 型糖尿病病史，曾服用二甲双胍和依那普利治疗。她是亚裔，出生于泰国，在荷兰生活了约 20 年。在她一生的大部分时间里，她是两个孩子的全职妈妈，没有已知的毒素或化学物质职业暴露。她没有肺部疾病或肾脏疾病的家族病史，从不吸烟，也不喝酒。在因呼吸困难进行胸部 X 光检查时发现肺部有大肿块，随后对她进行了肺癌分析（图 1）。氟脱氧葡萄糖 (18F-FDG) 正电子发射断层扫描 (PET) 和低剂量计算机断层扫描 (CT) 扫描显示左下象限有一个 11 × 6.8 cm 的 FDG 嗜好肿块，所有肺部象限都有多个小的 FDG 嗜好病变，肺门下和纵隔有病理性淋巴结肿大，肝脏和骨有多个 FDG 嗜好病变，均怀疑为转移瘤。支气管镜检查显示左主支气管外生性肿瘤延伸至左上叶，主支气管闭合，左下叶也有肿瘤。支气管镜检查样本显示伴 EML4–ALK 重排的 NSCLC。一个多学科团队（肺肿瘤学家、外科医生、护士、病理学家、放射科医生和核放射科医生）根据当地指南讨论了患者情况，并诊断为 NSCLC、cT4N3M1c、IV 期，伴有 EML4–ALK 重排。她开始接受阿来替尼治疗，每日两次，每次 600 毫克，并使用萘普生治疗骨转移引起的疼痛。在开始使用阿来替尼之前，她的血压为 143/69 mmHg，血清肌酐为 69 µmol/L [0.78 mg/dL；估计肾小球滤过率 (eGFR) 为 77 mL/min/1.73 m2]。
图 1
诊断为非小细胞肺癌患者的胸部 X 光片
入院时，即开始使用阿来替尼 11 天后，她出现食欲不振、呕吐和少尿的症状。检查时，我们发现血压为 120/68 mmHg，脉搏为每分钟 81 次。毛细血管再充盈时间为 4-5 秒，皮肤弹性降低。体温为 36.1 °C (97 °F)。心脏听诊显示心音正常，无杂音。肺部听诊显示呼吸音尖锐，但无湿啰音或罗音。腹部检查未见明显病变，肠鸣音正常，无急腹症或外科病理征象。基本神经系统检查显示无精神状态受损，无脑神经病变，步态和协调性正常，运动和感觉检查无异常。进一步的身体检查未发现其他异常。胸部 X 光检查显示与初始分期影像相比，肺癌肿块缩小。实验室检查显示肌酐水平为 424 µmol/L (4.79 mg/dL; eGFR 8 mL/min/1.73 m2)，尿素水平为 15.3 mmol/L (91.8 mg/dL)。其他实验室结果显示贫血（血红蛋白 6.6 mmol/L，10.6 g/dL）、血小板增多（691 × 109/L）和白细胞增多（14.9 × 109/L）。她有低钠血症（127 mmol/L；127 mEq/L）、高钾血症（6.0 mmol/L、6 mEq/L）和高钙血症（2.61 mmol/L、10.46 mg/dL），经白蛋白校正后正常（31 g/L、3.1 g/dL）。她的丙氨酸转氨酶和天冬氨酸转氨酶正常，但碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶略高于正常上限（分别为 170 U/L 和 91 U/L）。C 反应蛋白略高于正常上限（7 mg/L、0.7 mg/dL）。她的入院时血糖为 8.3 mmol/L（149.5 mg/dL）。尿液分析显示白细胞尿（66/µL），无血尿，无菌尿。尿钠浓度为 73 mEq/L（167.9 mg/dL），钠排泄分数为 11%，提示为肾小管病因。肾脏超声检查未见异常。未进行血清学或微生物学检测。
患者被收入肺科病房并接受 0.9% 氯化钠液体治疗，4 小时内 1 升，然后 3 升/24 小时。停用所有药物。对于疼痛症状，医生开了对乙酰氨基酚（每日四次，每次 1000 毫克）并开始使用芬太尼，包括透皮贴剂（12.5 微克/小时）和舌下片，患者可自行使用，每日最多 200 微克。对于恶心，医生开始服用甲氧氯普胺 10 毫克片剂，患者可自行服用，每日最多三次。由于便秘，医生开始使用聚乙二醇和乳果糖，并在入院期间使用了磷酸钠灌肠剂。患者睡前可自行使用替马西泮 10 毫克，每日最多一次。开始使用那屈肝素 2850 IU 预防静脉血栓栓塞。入院期间，必要时给予门冬胰岛素治疗高血糖（0-10 IE，根据血糖水平和摄入量）。患者最初 24 小时尿量为 1860 mL，进一步提示肾小管疾病可能是导致急性肾损伤的原因。经过 2 天的液体治疗，肾功能无改善，并进行了活检。光镜检查显示近端小管上皮细胞胞浆大量空泡改变（图 2），代表近端小管毒性。肾小球、间质和血管结构正常。未见肾小管细胞脱落、坏死、管型形成或间质水肿。
图 2
接受阿来替尼治疗的患者的肾小管毒性。光学显微镜检查显示近端肾小管上皮细胞的细胞质大量空泡改变，代表肾小管毒性。未见肾小球病理或血管变化。免疫荧光研究呈阴性，也未见间质性肾炎的迹象
第四天开始静脉注射泼尼松龙40 mg/d，共7 d。此后肾功能迅速恢复，血压升至148/80 mmHg，患者入院9天后出院，eGFR为70 mL/min/1.73 m2。出院1周后重新启用艾乐替尼300 mg/d，2周后增至450 mg/d，直至出院2个月后死亡，肾功能无下降。随访期间完全停用二甲双胍、依那普利和萘普生。随访期间，患者继续按需使用甲氧氯普胺和替马西泮，芬太尼剂量逐步增加，在死亡前几周为50 µg/小时。姑息治疗期未启用其他药物。在她去世前的最后一次分期18F-FDG PET扫描中，原发肿瘤和病理淋巴结的体积和活动性均有所减少，但患者出现了新的病

扫码免登录支付

本文章为付费文章，是否支付5元后完整阅读？

如果您已购买过该文章，[登录帐号]后即可查看

支付5元