急性胰腺炎合并深静脉血栓形成及肺栓塞1例
抽象的
急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，可引发全身炎症反应。肺栓塞是指肺动脉或其分支被源自身体其他部位的物质（通常是血栓）阻塞。大面积下肢深静脉血栓形成伴有肺栓塞是急性胰腺炎的一种罕见并发症，仅在少数病例报告中有所描述。胰腺炎中的深静脉血栓形成和高凝状态被认为是由于胰腺蛋白水解酶从与胰管相连并渗入血管的囊肿中释放所致。血管的蛋白水解损伤或炎症也可能起着重要作用。急性胰腺炎还会引起全身炎症反应，从而影响乙酰胆碱的内皮依赖性舒张反应。
一名 38 岁的斯里兰卡男性患者出现急性胰腺炎，随后出现进行性腹胀和双侧踝部水肿。增强 CT 扫描显示两个胰腺假性囊肿和双下肢深静脉血栓形成，以及涉及右下叶肺动脉和左段肺动脉的肺栓塞。胰头的一个假性囊肿压迫下腔静脉，但两者之间没有直接联系。患者的血栓形成倾向筛查结果为阴性。患者开始接受皮下注射依诺肝素 1 mg/kg，每日两次，并服用华法林，以达到国际标准化比率 2-3 的目标。
深静脉血栓形成伴肺栓塞是急性胰腺炎的一种罕见但危及生命的并发症。一旦确诊，早期静脉注射肝素或溶栓治疗是有效的。重症急性胰腺炎患者可能因制动和其他机制而面临深静脉血栓形成的风险，但通常不使用抗凝作为预防措施。然而，对于病情严重且制动、需要重症监护病房入院且具有多种深静脉血栓栓塞风险因素的胰腺炎患者，可根据具体情况考虑抗凝治疗。必须进行进一步研究以确定这些患者深静脉血栓栓塞预防指南。
背景
急性胰腺炎是胰腺的急性炎症过程，其特征是局部组织损伤，可引发全身炎症反应，多与酗酒或胆结石有关。该病的严重程度各不相同。动脉糜烂或假性动脉瘤形成引起的出血、缺血性并发症以及导致静脉血栓形成（特别是内脏血栓形成）的高凝状态是急性胰腺炎的一些血管并发症[1]。
肺动脉栓塞造成肺动脉的障碍物，或者通过材料之一（通常是血栓）起源于身体的其他地方。双侧共同的iliac和外部质栓塞和肺栓塞的摄入量为胰腺的头部。
病例介绍
一名 38 岁的斯里兰卡男性，此前身体状况良好，在此次就诊前一年，因间歇性严重上腹部疼痛（放射至背部）和呕吐而前往当地医院就诊。此次初次就诊时，医生诊断为急性胰腺炎，淀粉酶水平升高。在过去 12 年的时间里，他每周饮酒量约为 12 单位。他没有糖尿病、高血压、胆结石、血栓栓塞性疾病或任何其他疾病。他也没有重大疾病的家族史。此次就诊后，他间歇性出现上腹部疼痛，但无需任何医疗便可自行缓解。此次就诊时，他有 1 个月的脂肪泻和腹痛病史。腹痛是间歇性的，并伴有呕吐。他没有发烧。他的初始血清淀粉酶水平很高。他没有被固定住。入院第三天出现进行性腹胀，双踝部水肿，尿量正常，无呼吸困难。
体格检查显示，他的体质指数为 21.6 千克/平方米。他无发热、面色苍白、踝部水肿。他的脉率为每分钟 80 次，血压为 130/80 毫米汞柱。他的颈静脉压升高（8 厘米）。他没有呼吸急促，双侧肺下区叩击音迟钝。他的呼吸音降低，没有任何附加音。他的腹部紧张地膨胀且有压痛，有大量腹水。
患者淀粉酶水平升高。入院第 1 天（症状出现后 1 个月），他的淀粉酶水平为 1331 U/L；第 2 天为 1780 U/L；第 3 天为 3570 U/L。他的淀粉酶水平持续升高 3 周。他的白细胞计数 (WBC) 为 11.04 × 103/μL，中性粒细胞为 70%。他的血红蛋白水平为 6.7 g/dl，入院时血细胞比容为 24.9%（正常值为 37-54%）。入院第 2 天，他的血细胞比容为 25.6%。他的血小板计数为 243×109/L。显微镜下可见低色素小细胞红细胞，少数铅笔状细胞和大细胞，以及分叶增多的中性粒细胞。患者的网织红细胞指数正常，Coombs 试验结果为阴性。他的血清铁蛋白水平为 37.0 μg/L（正常值 25-240 μg/L），血清铁水平为 13.4 μg/dl（正常值 37-148 μg/dl），总铁结合力为 296 μg/dl（正常值 274-385 μg/dl），铁饱和度为 4.5%（正常值 15-50%）。
患者肝功能检查结果正常，除白蛋白水平略低（天冬氨酸转氨酶 14 U/L、丙氨酸转氨酶 10 U/L、碱性磷酸酶 125 U/L、总胆红素 18 μmol/L、总蛋白 48 g/L、白蛋白 32 g/L、球蛋白 16 g/L、国际标准化比率 [INR] 1.23）外，其余均正常。入院后 1 小时内血沉为 56 mm/h，入院时 C 反应蛋白 (CRP) 水平为 35 mg/L，48 小时后为 24 mg/L（正常范围为 0-5 mg/L）。入院第 2 天血清离子钙 0.91 mmol/L（正常值 1.09–1.3 mmol/L），第 5 天补钙后血清离子钙 1.14 mmol/L。血清肌酐浓度始终在正常范围内（第 1、2、5 天分别为 75、88、78 μmol/L，正常值 60–120 μmol/L），血尿素氮水平正常（2.6 mmol/L，正常值 2.9–8.2 mmol/L）。血清钠水平为 133 mmol/L，血清钾浓度为 3.3 mmol/L。入院时随机血糖水平为 126 mg/dl。动脉血气分析显示 pH 为 7.5，二氧化碳分压为 31.4 mmHg，碳酸氢盐为 30.0 mmol/L，血碱过剩为 +8.0，乳酸为 1.0 mmol/L（正常范围为 1.0–2.5 mmol/L），氧饱和度为 95.8%，氧分压为 73.4 mmHg。空腹血糖水平为 5.6 mmol/L（正常范围为 <5.6 mmol/L）。血脂状况正常，甘油三酯水平正常为 120 mg/dl。促甲状腺激素水平为 0.97 mIU/L（正常范围为 0.55–4.78 mIU/L），游离甲状腺素为 1.54（正常范围为 0.89–1.76）。
腹部超声检查显示大量腹水，肝脏和肾脏正常。腹部增强计算机断层扫描 (CECT) 显示两个胰腺假性囊肿，相对于胰头分别为 4.5 厘米 × 3.5 厘米和 4.2 厘米 × 5 厘米（图 1）。胰管和胰腺其余部分正常，没有坏死或慢性胰腺炎改变的迹象。腹部超声扫描和 CECT 扫描均显示大量腹水。患者的肠道看起来正常。腹水为渗出液，蛋白含量为 4.3 g/dl，血清与腹水白蛋白梯度为 −1.1 g/dl（<1.1 g/dl），乳酸脱氢酶水平为 527 U/L，白细胞为 73 个/mm3，淋巴细胞为 90%，红细胞为 1.6 × 109/mm3。腹水淀粉酶水平升高至 3618 IU/L。未见恶性细胞，患者革兰氏染色和抗酸杆菌涂片结果均为阴性，培养仍无菌。腺苷脱氨酶水平正常（12 IU/L）。
图 1
两个胰腺假性囊肿，尺寸分别为 4.5 cm × 3.5 cm 和 4.2 cm × 5 cm，与胰头相关
胰头假性囊肿之一压迫下腔静脉 (IVC)，如图 2、3 和 4 的 CECT 扫描所示。左髂总静脉和髂内静脉以及两侧近端髂外静脉均有充盈缺损，提示有 DVT（图 5 和 6）。患者的 IVC 畅通。右下叶肺动脉和左肺动脉分段分支可见多处充盈缺损，与肺栓塞相符（图 7 和 8）。患者的肝脏、胆囊、脾脏、肾脏和肾上腺均正常。他的双侧肺底肺不张，胸腔积液很少。
图 2
胰头假性囊肿压迫下腔静脉
图 3
假性囊肿压迫下腔静脉，且无直接沟通
图 4
下腔静脉最大程度受压的程度
图 5
左髂总静脉充盈缺损
图 6
左髂内静脉充盈缺损
图 7
右下叶肺动脉可见多处充盈缺损
图 8
右下叶肺动脉可见多处充盈缺损
患者双下肢静脉多普勒超声未发现股静脉及腘静脉DVT。患者D-二聚体水平为1.43 mg/L。左心室射血分数为55 %，二维超声心动图显示舒张功能障碍。主肺动脉正常，压力阶差为23 mmHg，右心室功能良好。
抗核抗体、抗心磷脂抗体检测结果阴性，无夜间血尿，连续三次清晨尿液样本含铁血黄素阴性。凝血酶原基因突变、Ⅴ型凝血因子Leiden、MTHFR基因突变检测结果阴性。患者Ham试验、抗凝血酶Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏症血栓形成倾向筛查结果阴性。

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