急性缺血性中风：驼鼻蝮蛇（Hypnalespp.）咬伤的罕见并发症：病例报告
抽象的
驼鼻蝮蛇是斯里兰卡一种具有重要医学价值的致命毒蛇，也是该国最常见的毒蛇咬伤原因。它经常引起局部反应和全身表现，如急性肾损伤和凝血病，在所有咬伤中发生率不到 10%。这还包括一些非典型表现，如血栓性微血管病和心肌梗死。目前，斯里兰卡没有针对驼鼻蝮蛇咬伤的抗蛇毒血清，患者采用支持性治疗。此病例展示了驼鼻蝮蛇咬伤后的急性缺血性中风，这是文献中第二例病例。
一名 71 岁的僧伽罗男性患者，右脚被驼鼻蝰蛇 (Hypnalespp.) 咬伤，第二天出现左侧偏瘫和口部歪斜。脑部非造影计算机断层扫描显示内囊右侧缺血性卒中。患者接受抗血小板和他汀类药物治疗，并继续接受支持治疗，包括肢体物理治疗和语言治疗。患者完全康复，并于第四天出院，接受门诊随访。
医生应该意识到，驼鼻蝮蛇咬伤后可能会发生缺血性脑梗塞。
背景
驼鼻蝮蛇是斯里兰卡一种具有重要医学价值的致命毒蛇（图 1），是该国最常见的毒蛇咬伤原因（22–77%）[1]。它经常引起局部中毒，较少引起全身影响，如急性肾损伤和毒液诱发的消耗性凝血病 (VICC) [2,3]。心肌梗死 (MI) [4]、Kounis 综合征 [5]、微血管病性溶血 [6]、血栓性微血管病 (TMA)、溶血性尿毒症综合征 (HUS) 和血栓性血小板减少性紫癜 (TTP) [2,7] 是驼鼻蝮蛇咬伤的一些非典型表现。目前，斯里兰卡或印度尚无针对催眠性咬伤的抗蛇毒血清，这些咬伤均采用支持性治疗。我们描述了一种在斯里兰卡被驼鼻蝰蛇咬伤后出现的急性缺血性中风症状，这是第二例报告的病例。
图 1
驼鼻蝰蛇（Hypnale hypnale）
病例介绍
一名 71 岁的僧伽罗族男性，此前身体健康，因被驼鼻蝮蛇咬伤，左上肢和下肢无力，从当地医院转诊至医院接受进一步治疗。在当地医院，他的 20 分钟全血凝固试验 (WBCT20) 正常。前一天，患者大约上午 11:00 在家中花园里干活时，他的右脚被一条蛇咬伤，患者和亲属确认是一条驼鼻蝮蛇。但出于宗教原因，这条蛇没有被捕获或杀死。当患者在病房看到用福尔马林保存的驼鼻蝮蛇标本时，他识别并确认了这条蛇的真面目。他接受了一次本土治疗 (局部涂抹和煎煮) 并被收入当地医院。第二天，他大约在 11:30 出现左下肢和上肢无力。他的尿量正常，被咬伤部位有中度疼痛。入院时，患者格拉斯哥昏迷评分 (GCS) 为 15/15，口型向右偏斜，左上肢和下肢肌力减弱 (3/5)，腱反射亢进。未观察到眼睑下垂或眼外肌麻痹。此外，患者言语不清。但是，没有感觉障碍。
被咬足部中度肿胀，未见坏死。由于被咬肢体局部应用了草药，因此难以辨认毒牙穿刺（图 2）。他的血压为 160/80 mmHg，脉搏为每分钟 52 次，在室内空气中的血氧饱和度为 97%。间隔 6 小时进行三次 20 分钟全血凝固测试，结果正常，其他实验室结果见表 1。心电图 (ECG) 显示心动过缓（图 3）。血像和胸部 X 光检查均正常。入院时（蛇咬伤第 2 天）脑部非造影 CT 扫描正常，但第 3 天显示右侧内囊缺血性梗塞（图 4）。
图 2
A 被蛇咬伤的部位——被蛇咬伤第二天的右脚。（B）局部应用本土草药
图 3
心电图显示患者在蛇咬伤后第 2 天出现心动过缓
图 4
脑部计算机断层扫描显示右侧内囊缺血性梗塞（箭头）
在给予负荷剂量的药物后，患者开始服用阿司匹林 300 毫克、氯吡格雷 75 毫克和阿托伐他汀 20 毫克。静脉注射克林霉素 600 毫克，每 6 小时一次，头孢噻肟 1 克，每 8 小时一次。他继续接受肢体物理治疗和语言治疗。在蛇咬伤后第 4 天，他出院，并安排了门诊就诊，并制定了使用阿司匹林和阿托伐他汀进行中风康复（物理治疗）的计划。出院后 2 周第一次门诊就诊时，他的肢体无力和脉搏率有所改善。他的血脂状况正常。
讨论
此前有报道称，一名斯里兰卡患者被驼鼻蝮蛇咬伤后出现缺血性中风，并出现左侧偏瘫和急性肾损伤 [8]。体外研究证实，Hypnalevenom 具有强效细胞毒性、轻度促凝血、弱神经毒性和肌毒性 [9]。然而，Hypnalevenom 的促凝血毒素迄今为止尚未分离和鉴定，推测促凝血活性是由于毒液中的凝血酶样酶 (TLE) [10]，这可能是导致我们患者脑梗塞的原因。凝血酶样酶激活凝血途径，导致血栓形成，从而将其沉积为纤维蛋白，造成血管阻塞，从而导致器官血液供应减少。这通常发生在肾脏、大脑、心脏或垂体的血管中。红细胞流经这些堵塞的血管时会发生变形，在外周血显微镜下可看到裂细胞（碎裂的红细胞）。这种情况称为微血管病性溶血，可在Hypnalebites中观察到[6]。当这种器官缺血与血小板减少和微血管病性溶血同时发生时，该过程称为TMA，也可在驼鼻蝮蛇咬伤中观察到[7]。有证据表明，在我们的患者中，脑梗塞是由毒液引起的，因为他还出现了其他毒液效应，包括心动过缓、血红蛋白（Hb）轻度降低和肌酐轻度升高。在血栓形成时，循环血小板可能会被困在纤维蛋白网中，导致血小板减少，因为我们的患者在第 2 天的血小板计数接近下限（表1）。作为药物治疗，这些患者可以在凝血异常解决后服用阿司匹林，物理治疗在治疗中起着至关重要的作用。为了确定蛇毒的类型是血液毒性、神经毒性、肾毒性还是肌毒性，可以根据患者病情的严重程度进行各种检查。凝血病是通过凝血特征检测出来的，包括凝血酶原时间 (PT)/国际标准化比率 (INR)、活化部分凝血活酶时间 (aPTT)、WBCT20、纤维蛋白原和 D-二聚体。肾毒性是通过血清肌酐、血尿素和肾脏超声扫描检测出来的。肌毒性是使用与横纹肌溶解症相关的实验室发现来评估的，例如肌红蛋白尿、血清 K+ 和肌酸磷酸激酶。
Interestingly, the clotting profile of our patient was normal throughout (Table1), and it could be hypothesized that he has depletion of the downstream clotting factors due to consumption and maintained factor levels marginally sufficient for normal clotting. At this stage, fibrinogen levels could be reduced. However, we were unable to measure fibrinogen levels owing to lack of that facility at the hospital. In Sri Lanka, both hemorrhagic and ischemic cerebral infarction is common with Russell’s viper (Daboia russelii) envenoming, and s

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